临证要重视调治脾胃,顾护胃气

[摘要] 脾胃病多有脾胃虚弱，气阴不足表现，而脾胃对人体具有十分重要的作用，胃气既概指脾胃（包括大肠、小肠）的消化吸收功能，又是人体赖以为生的脾胃元气（包括胃中津液），并在一定程度上代表了人体的抗病能力。饮食失宜，动作形苦，嗜欲无节，思想不遂，谋虑神劳，皆能致伤。临证时，药饵违法致伤，尤为常见，因此，历代医家都把保护胃气作为重要治则之一。本文中笔者一向重视调治脾胃，注意顾护胃气。现通过学习有关论述，对胃气和顾护胃气的若干问题，作简要的介绍和探讨。

[关键词] 脾胃病；胃气；胃气不足；益气建中；内伤服药；邪实

[中图分类号] R256.3[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2011）04（a）-005-03

中医脾胃病有虚证也有实证，更多的是虚中夹实；很多慢性消化系统病，有脾虚、胃气虚弱表现，而慢性胃炎、溃疡病、胃神经官能症、慢性肠炎、夏季热、甲亢、干燥综合征、癌症手术后、复发性口腔溃疡、糖尿病

等，尚可兼有脾胃阴虚。因此，治疗慢性消化系统病及相应其他疾病，务必重视调治脾胃、保护胃气。

1 正常饮食营养，保证人体健康

脾胃作为后天之本，有资助生命的功能，是以进食（纳谷）为基础的。通过饮食来满足身体每天的基本需求，维持正常的血液循环、肌肉运动和大脑思维，从而能正常健康地生活和工作。张元素说：“仲景云‘水入于经，其血乃成；谷入于胃，脉道乃行。故血不可不养，卫不可不温，血温卫和，荣卫乃行，常有天命”，“安谷则昌，绝谷则亡，水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所居”[1]。喻嘉言[2]也说“荣卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷，复消磨其谷，是荣卫非谷不充，谷非荣卫不化”，“荣卫之气不行，则水浆不入，形体不仁，荣卫之气泣除，则精气弛坏，神去而不可复收”。可见正常饮食营养，对人体的健康和荣卫气血的运行是必不可少的。荣卫气血，由水谷化生而成，又助脾胃腐熟运化水谷，化生精微。科学研究表明，用全谷物、健康油脂（单不饱和脂肪、多不饱和脂肪）、水果、新鲜蔬菜和良好来源的蛋白质经合理烹调的食物，加上良好的饮食习惯，可以保证我们的健康。

2 脾胃为后天之本，百病皆由脾胃伤而生

张元素[1]说“脾者，消磨水谷，养于四旁”，“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也”。说明脾胃纳水谷而运精微，在滋养五脏六腑中，起重要作用。李东垣[3]《脾胃论》认为“脾胃为元气之本”，“元气乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，“元气之充足皆由脾胃气之无所伤，而后能滋养元气”，这就是“脾胃为后天之本”及“后天养先天”的论点，进而导出“养生当实元气”，实元气当调脾胃的著名论点。《脾胃论》说“若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[3]。提出百病皆由脾胃伤而生。脾胃功能的盛衰、强弱直接影响荣卫气血的化生甚至生命的安危。六淫所伤，水谷寒热、饥饱劳逸及悲恐喜怒、想慕忧结等七情内伤，均可损伤脾胃，可导致心下痞、胃脘痛、腹痛、肠鸣、腹胀、消渴、虚损、怠惰嗜卧、肢体沉重等脾胃病症。笔者在20世纪80年代就提出脾胃虚弱是溃疡病、慢性胃炎、慢性肠炎、胃食管反流病以及功能性胃肠病的基本病理，很多其他疾病也有脾胃虚弱的表现[4]。

3 人以胃气为本

《靈樞·五味篇》说：“胃者五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟气于胃……谷始入于胃，其精微者出于胃之两焦，以溉五臟，别出两行，营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入……故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”[5]是说“水谷之气入于胃，胃得谷气而化为精微之气，上注于肺，而营养五脏六腑”。中医十分重视胃气，认为胃为五脏六腑之海，脾胃为气血生化之源，在人体起着十分重要的作用。

3.1 胃气

《内外伤辨惑论》说：“胃气者，营气也，卫气也，谷气也，清气也，资少阳生发之气也。”[3]《素问·玉机真藏论》说：“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也，藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”[5]《靈樞·决气篇》说“六气者，各有部主……，然五谷与胃为大海也”[5]，是说人的精气津液血脉（六气），为气之所化，又各有所主，六气的生成都以胃为水谷之海为化源。喻嘉言[2]也说“人天真之气，全在于胃，津液之多寡，即关真气之盛衰，而胃复赖脾以运行其津液……所以胃不至于过湿，脾不至于过燥”。

从以上论述，可见胃气既概指脾胃包括大肠、小肠的消化吸收功能，即胃的受纳腐熟、小肠的泌别清浊以及脾的运化水谷精微，又是人体赖以为生的脾胃元气（包括胃中津液），并在一定程度上代表了人体的抗病能力。

胃气强，胃受纳食物腐熟水谷的功能强，水谷精微充盛，则五脏得养，功能强盛，气血生化有源；胃气弱，胃受纳食物腐熟水谷的功能弱，水谷精微亏虚，则脏腑失养，功能减弱，气血生化乏源。《脾胃论》说“胃中元气盛，则能食而不伤，过食而不饥”[3]。

此外，胃气也指脉的胃气，脉来从容和缓，不浮不沉，不徐不急，节律一致为有胃气之脉。《素问·平人气象论》说：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”[5]脉中是否有胃气及其强弱，可反映正气的强弱和推断疾病的进退。

3.2 胃气受伤之由

朱丹溪[6]说：“胃气为清纯冲和之气，人之所赖以为生者也。若谋虑神劳，动作形苦，嗜欲无节，思想不遂，饮食失宜，药饵违法，皆能致伤。”外感六淫、饮食失节、寒温不适、劳倦所伤、情志失调，均可损伤胃气。“风寒暑湿燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”。“六气……皆能为病，唯寒毒最重”，“寒气客于五藏，厥逆上气……卒然痛死不知人，气复反则生”[3]，热伤气，“暑邪干卫”，“暑伤胃气”，太阴脾土，喜燥恶湿，阳明胃土，喜湿恶燥，湿热之邪，始虽外受，终归脾胃，外受燥邪，或热伤胃阴而燥。可见寒、暑、湿、热、燥，都可损伤胃气。为避暑热，纳凉于深堂大厦得之（静而得之）者为中暑，是大厦之阴寒所逼，阳气不得伸越；若人于日中劳役得之（动而得之）者为中热，乃为天热外伤肺气。当今之世，高楼林立，入冬则楼间过道，寒风刺骨，生活工作在空调环境者，宛如置身于深堂大厦，难免终年感受风寒。寒温不适，也伤脾胃，故衣着也要寒温适中。

人以胃气为本，受水谷之气以生。《阴阳应象大论》说“水谷之寒热，感则害人六腑”[5]，饥寒交逼，损人健康至深，所谓“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去”。饮食要有节制，无贪于多，以颐养中和之气。修善长斋之人，素食主义者，过分减肥者，忍饥不食，损伤胃气。饮食本为养生，若恣意暴饮暴食，吃得过多过饱，或进食生冷、油腻、黏滑、辛辣及不洁或难消化食物，或时饥时饱，均可损伤脾胃，引起消化不良和消化功能紊乱，正如《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”[5]吃太多不适宜的食物，还会增加患心脏病、糖尿病、中风、癌症等的几率。

过分劳动，动作形苦，嗜欲无节，竭力房事及思虑过度，谋虑神劳，悲恐喜怒、想慕忧结、志意不快等七情内伤，均可大伤胃气。用药不当，药饵违法，吐泻日久或久病失养，更是胃气受伤的常见原因。《伤寒论》中呕吐等脾胃病证多因失治误治（汗吐下）引起，汗、吐、下不当，伤阳则中焦虚冷引起呕吐，伤阴则肠胃燥热，津伤热盛而烦悸[7]。吐、下两法用于邪实而正气不虚的胃肠实证，胃中食积可吐，肠中燥矢可下，但脾胃虚不可妄吐，如临床十分常见的脾胃不足、浊气在上，则生嗔胀、膈咽不通、上支两胁的胃、食管病证，当振脾阳，补胃虚而降其浊气，岂可妄用吐法。

4 临证要保护胃气

4.1 胃气不足，宜益气建中

《诸病源候论·胃病候》[8]指出：“胃气不足，则饥而不受水谷，飧泄，呕逆，是为胃气虚也。”《医学启源》说“胃不足则多饥，不消食”，“虚极则……短气，谷不化，中满”[1]。气属阳，气虚则气短、倦怠乏力，食少纳呆、脘腹饱满，阳虚尚可见形寒肢冷、畏寒等症，治宜益气建中，选用四君子汤、小建中汤、黄芪建中汤，补中益气汤等方，若兼胃中津液不足，则知饥少纳，可酌加麦冬、石斛、桑叶。

《伤寒论》除有治外感病之方外，还有大量治疗脾胃病的方药，如养胃生津之白虎加人参汤、竹叶石膏汤，治阳明热盛伤津及消渴；承气汤治阳明腑实、宿食内仃、胃实胀满；麻子仁丸治脾约；诸泻心汤治“心下痞”；更有理中温脾、建中益胃。理中丸为太阴病主方，主治中焦虚寒之呕吐、下利、腹满痛。小建中汤主治中焦虚寒之腹中急痛。大建中汤主治中虚寒甚之腹痛、呕逆、不能食。这些方药，目前仍广泛应用于消化系统疾病的治疗。

4.2 内伤用药，贵服之强人胃气

历代医家，都很重视脾胃，保护胃气。仲景对病当汗解，但尺脉涩者，先与黄芪建中汤，然后再汗。东垣补中益气汤为脾胃虚，心火亢，肺气为火热所伤者而设，以黄芪、人参、甘草补元气，甘草泻火热，白术补气、除胃中湿热，升麻、柴胡引胃气上升，也引芪、参、甘草之气味上升，生发阳气，以滋春气之和，陈皮理胸中气，散胃中滞气，有利阳气生发，以当归和血，合黄芪以补气生血[3]。

洁古[1]、东垣[3]提出“内伤用药……贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食多食重食而不伤”，对内伤饮食尤为重视，胃为水谷之海，喜谷而恶药，药之所入，不若谷气之先达。故治病之法，必以谷气为先。若内伤饮食，胃气先伤，谷气不行，元气亏损，此时如所用消导药能的对其所伤之物，则胃气仍能复健。如脾胃虚弱而有食积，“不可用峻利食药”，因为“峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不损”?应以枳术丸治痞、消食、强胃，白术为枳实克伐药一倍，用之“先补脾胃之弱”，枳实“化其所伤”，用荷叶引胃气上升，烧饭助白术滋养谷气，补令胃气强实不复伤[3]。对饮食过饱，填塞胸中，胸中有食，滞塞太阴肺气者，用吐法，但应先用洁净鹅羽或手指探吐，不可径用瓜蒂散，恐损元气，令人胃气不复。若探之无效，用瓜蒂散吐去食物，泻出太阴之塞，以舒畅升发气机。瓜蒂散为涌吐方之代表，近来有用瓜蒂过量，引起中毒的报告，尤应予以注意[9]。

用药后如何保养胃气，在升阳益胃汤方解中有介绍：“若药后喜食，一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发，须薄味之食，或美食，助其药力，益升浮之气而滋其胃气，慎不可淡食以损药力，……可以小役形体，使胃与药得转运升发，慎勿太劳役，使气复伤……，若胃气稍强，少食果以助谷药之力。”[3]

4.3 滋阴降火，也要保护胃气

丹溪创“阳有余、阴不足”论，其滋阴降火之补损方，主药是黄柏与龟板、生地、熟地、白芍、知母等，药性苦寒，损人胃气。丹溪也注意顾护胃气，如在大补丸（黄柏一味）的主治证中，提出：“气虚以补气药下，血虚以补血药下，并不单用。”在三补丸（黄柏、黄连、黄芩、龟板）方后亦指出：冬加干姜，夏加砂仁﹙五味子﹚，或者白术、香附煎汤下[6]。洁古认为生地黄大寒，宜斟酌用之，对寒药加以炮制，如大黄酒浸煨熟，黄柏、知母酒浸曝干。至于石膏“能伤胃气，令人不食，胃弱者不可服，非腹有极热者，不宜轻用”。白虎汤本有甘草、粳米、防石膏、知母之大寒伤胃，可再加人参少许同煎，竹叶石膏汤入粳米百余粒，以助谷气之力[1]。

4.4 病邪实，胃气伤，不可径用攻下

对病邪实，胃气伤者，不径用攻击药，必先补胃气之伤，再行攻伐。血虚者，往往“胃气自弱，好血亦少”，用“四物汤加白术，陈皮”，补血同时补胃气。治疟疾若用“速效，劫病之药，胃气重伤……”，用参、术、陈皮、芍药等，辅以本经之药，先补胃而取汗。滞下本是可下之证，但患者平时食过饱伤胃气，也用参、术、陈皮、芍药等，补足胃气后再下之。攻击之药，有病则病受之，病邪轻而药力重，则胃气受伤，故攻击之法，“必其人充实，禀质本壮，乃可行”，否则邪虽去而正伤[6]。胃虚而秘，纳食减少、小便清长、大便秘结、欲便不得者，用厚朴汤，重用白术，佐姜、枣以健脾养胃，以厚朴、枳实、半夏、陈皮降气行滞，补虚通便[1]。

4.5 中病即止，不可攻伐太过，非攻下药，也不可长期服用

前人用药，注意中病即止，往往“一剂知，三剂已”。《伤寒论》攻下法中病即止，如桂枝汤后有“服已须臾，啜热稀粥”，助胃气、益津液。注意事项中有“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，以顾护胃气。栀子汤苦寒，在栀子豉汤类方后指出“得吐后，止后服”，不要过吐损胃气；“病人旧微溏者，不可予栀子汤”以免伤阳气。逐水峻剂十枣汤后有“得快下利后、糜粥自养”，中病后，胃气被损，当糜粥以养胃气。大陷胸汤后“得快利，止后服”，小承气汤后“若更衣者，勿服之”，大承气汤后“得下，余勿服”[7]，可见攻下不可太过。当下，慢性病患者多，用药时间较长，有求得一方而自行购药长期服用者，这不仅不符合辨证论施治原则，所用药与当时的病情已不相符，而且对某些（含汞或含马兜铃酸）中药，有发生毒性作用的可能。因此即使不是攻下药，也不宜长期服用。

4.6 保护胃气的常用药

常用人参、黄芪、甘草、升麻、柴胡、白术、苍术、当归、白芍、陈皮、扁豆、藿香、砂仁、生姜、干姜、大枣等，其中炙甘草、生姜、大枣尤为常用。炙甘草“养血、补胃”，“用纯寒纯热药，必用甘草，以缓其力也，寒热相杂，亦用甘草，调和其性也……，中满者禁用”[1]，治中寒证的附子、干姜，必加甘草以制姜、附之猛。《伤寒论》半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤中均有养胃之甘草和大枣[7]。甘草偏于益气，大枣偏于养血益气、滋营生津，两者性味甘平，皆入脾胃二经，有补益脾胃顾护胃气，和缓药性之作用，用于表证以扶正驱邪，用于里证以甘缓和中，用于虚证以健脾益气，用于实证以防攻法伤正，用于寒热以调和药性。生姜辛以和肺卫，大枣甘以养心营，姜枣同用，益脾胃元气，兼调和营卫。

5 小结

脾胃对人体十分重要，人以胃气为本，胃气既概指脾胃，包括大肠、小肠的消化吸收功能，又是人体赖以为生的脾胃元气，包括胃中津液，并在一定程度上代表了人体的抗病能力。饮食失宜，动作形苦，嗜欲无节，思想不遂，谋虑神劳，皆能致伤。临证时，用药不当，药饵违法，吐泻日久或久病失养，更是胃气受伤的常见原因，因此，历代医家都把顾护胃气作为重要治则之一，故认为胃气应作为脾胃病治疗学的重要组成部分。本文对胃气和顾护胃气有关的若干问题，作了简要的介绍，以期与同道们共同探讨。

[参考文献]

[1]张元素.医学启源[M].北京:人民卫生出版社,1978.

[2]喻嘉言.医门法律[M].太原:山西科学技术出版社,2006.

[3]李东垣.东垣医集[M].北京:人民卫生出版社,1996.

[4]赵荣莱,王立,仲相英,等.慢性胃炎与中医脾虚证关系的初步探讨[J].北京中医,1985,(3):24-26.

[5]程士德,孟景春.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1996.

[6]朱震亨.丹溪医集[M].北京:人民卫生出版社,1993.

[7]李培生.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1993.

[8]中国中医研究院.中医大辞典[M].北京,人民卫生出版社,1998.

[9]赵风玉.瓜蒂中毒的抢救及药用探讨——(附一例报告)[J].中国急救医药,1988,(2):19.

（收稿日期：2010-03-08）

专家简介

赵荣莱，男，主任医师，曾任北京天坛医院、北京中医医院内科副主任，北京市中医研究所副所长。发表论文200多篇，主编出版《中医脾胃学说应用研究》（北京出版社），《临床中药学研究进展》（北京出版社），《功能性胃肠病中医诊治和调理》（人民军医出版社），《赵荣莱》（中国中医药出版社），《临床中药学》（河南科技出版社）等书。获国务院“突出贡献证书”及政府特殊津贴，人事部、卫生部、中医药管理局“为培养中医人才作出贡献证书”。“全国中西医结合贡献奖”。全国二部一局认定为中医第二批、第三批师带徒专家，同仁堂中医学大师，本刊专家委员会委员。现在北京中医医院特需门诊以及北京同仁堂中医医院专家门诊应诊。