食管癌淋巴结转移的螺旋CT术前评估价值

【摘要】 目的 探讨螺旋CT在诊断食管癌淋巴结转移的临床价值。方法 选择60例经手术、病理证实的食管癌患者的资料进行回顾性分析，以病理结果为标准，进行螺旋CT诊断的淋巴结转移与病理结果对比分析。结果 60 例食道癌患者胸上段 14 例，胸中段 32 例，胸下段（包括腹段）14 例；鳞癌 56 例，腺癌 2 例，腺鳞癌 1 例，小细胞癌1例。术中共廓清淋巴结571枚，转移115枚，其中<8 mm 3 枚，8～10 mm 11枚，10～20 mm 79 枚，≥ 20 m 22枚。胸上段食管癌淋巴结转移有 23 枚，胸中段食管癌淋巴结转移有 65 枚，胸下段食管癌淋巴结有 27 枚。螺旋CT共诊断117枚淋巴结为阳性，正确诊断102枚，误诊15枚（4例8～10 mm，11例 10～20 mm（炎性肿大）），漏诊13例（3例小于8 mm，9例8～10 mm，1例10 mm）。以转移淋巴结为研究对象，MSCT 诊断淋巴结转移的敏感性88.7%、特异性96.7%、准确性95.1%、阳性预测值87.2%、阴性预测值97.1%、漏诊率11.3%、误诊率3.3%。结论 食管癌术前螺旋CT扫描对其淋巴结转移的诊断准确性、特异性高，为临床术前选择治疗方案提供客观依据。

【关键词】 食道癌；淋巴结转移；螺旋CT；临床价值

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，淋巴结转移又是食管癌的首发转移方式，有无淋巴结转移、淋巴结转移的范围及数量对食管癌的预后有很大的影响,因此治疗前螺旋CT检查判断淋巴结转移与否，对临床确定治疗方案有着重要的意义^［1,2］。此文对60例经手术和病理证实的食管癌的CT影像资料进行回顾性分析螺旋CT在食管癌术前淋巴结转移诊断的临床价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2006年3月至2009年12月间资料完整，经手术和病理证实的食管癌患者60例，其中男41例，女19例，年龄37～85岁，平均年龄（59±2.3）岁。

1.2 临床表现 早期患者可仅有咽下食物哽噫感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼和食管内异物感。典型临床表现为进行性吞咽困难，患者可有消瘦、脱水、声嘶及颈部肿块。

1.3 CT检查 CT检查使用Simens 公司的Plus 4型全身螺旋CT机，GE公司的Light Speed16/64多排螺旋CT扫描机进行扫描，均行增强扫描，患者检查前禁食6 h以上，扫描前10 min肌内注射654～220 mg，口服饮水800～1000 ml。扫描范围包括下颈部、胸部及上腹部。增强注射非离子型造影剂欧乃派克300 mgI/ml）100 ml，扫描包括二期扫描；注射速度: 3 ml/s，延迟45 s扫描，部分患者延迟至50～60 s。将原始数据重建为层厚1.25 mm，层间隔1 mm，应用多平面容积重建（MPR）进行图像处理和分析。观察患者食管癌的CT表现及淋巴结转移的情况，并将影像诊断结果与病理结果对照，并综合目前淋巴结转移的标准（气管食管沟淋巴结短径大于5 mm、其余区域淋巴结及腹腔淋巴结短径大于10 mm），评价其对食管癌术前诊断的价值。

2 结果

60例中胸上段14例，胸中段32例，胸下段（包括腹段）14例，长度2～10 cm，其中≤3 cm 6例，3 cm<～≤5 cm36例，≥5 cm18例；鳞癌56例，腺癌2例，腺鳞癌1例，小细胞癌1例。病变食管厚度0.7～3 cm，其中0.7～1.5 cm 32例，1.5～2.5 cm 23例，大于2.5 cm5 例。术中共廓清淋巴结571枚，转移115枚，其中≤8 mm 3枚，8 mm<～≤10 mm 11枚，10 mm<～≤20 mm 79枚，≥20 m 22枚；上段23枚，中段65枚，下段27枚。胸上段食管癌主要转移至锁骨上组（8/42）、右上气管旁组（4/23））、左上气管旁组（3/18）、右下气管旁组（3/22），食管旁组（5/30）；胸中段食管癌转移部位按发生率较多部位为主动脉窗组（13/59）、右下气管旁组（14/61）、隆突下组（（21/87）、食管旁组（12/49）等，下行转移主要位于贲门旁组（3/20、胃左动脉旁组（2/8）等；胸下段食管癌以腹腔转移为主，主要转移至胃左动脉旁组（（13/63）、贲门旁组（5/41）、腹腔动脉旁组（3/27）、胃小弯组（1/4），转移到纵膈右下气管旁组（3/12）、主肺动脉窗组（2/5）。诊断117枚淋巴结转移为阳性，正确诊断102枚，15枚误诊（4例8～10 mm，11例10～20 mm，为炎性淋巴结肿大）。13例漏诊（3例小于8 mm，9例8～10 mm，1例10 mm，增强扫描均无强化）。以转移淋巴结为研究对象，螺旋CT诊断淋巴结转移的敏感性88.7%、特异性96.7%、准确性95.1%、阳性预测值87.2%、阴性预测值97.1%、漏诊率11.3%、误诊率3.3%（表1）。

表1 螺旋CT与病理诊断纵膈淋巴结转移真假阳性、阴性表。

3 讨论

淋巴结转移是食管癌扩散的重要方式之一，全段食管具有丰富的淋巴管网络而又缺乏浆膜层，导致在食管癌确诊同时已有很高的纵隔内、淋巴结转移发生率（60%～80%）^［3,4］。王毅^［5］文献报道胸段食管癌发生淋巴结转移达58.6%。林若伯等（2000）总结200例标本中，有淋巴结转移者109例，占54.5%；手术共清除淋巴结1660个，其中243个有转移，占14.6%。本组病例中术中共廓清淋巴结571枚，转移115枚，占20.1%。淋巴结转移状况又是影响预后的重要因素。文献报道，无淋巴结转移或仅第一站单个淋巴结转移的食管癌患者行根治术，5年生存率为50.9%，第一站2个以上淋巴结转移的患者5年生存率为29.0%，有2个区域淋巴转移的患者无一例存活4年^［6］。本组资料以横断面图像为基础，充分利用三维成像可在判断淋巴结有无转移时，综合横断、三维及增强图像多方位、多角度的显示淋巴结的大小、形态和内部结构的优点，提高了淋巴结转移的诊断正确率。

食管壁的淋巴结构分为黏膜和黏膜下层的淋巴网或淋巴丛及肌间淋巴网或淋巴丛两组且彼此交通，因此食管癌淋巴结转移具有多向性，可向食管旁、纵隔、颈部及腹腔淋巴结转移；同时淋巴结引流主要沿纵行方向^［7］，而且向上扩散远比向下的距离长^［8］。胸段食管癌多先转移到肿瘤相应部位食管旁淋巴结，然后沿着淋巴引流方向在食管的淋巴管内上下双向流动；病变所在段及相邻段食管旁淋巴结未发生淋巴结转移，而在更远处发生区域淋巴结转移则称为跳跃性转移^［9］,盛李明^［10］文献报道其比例达4%。胸上段食管癌以上行性转移为主^［11］，主要沿食管旁淋巴结转移至锁骨下动脉旁、气管旁、喉返神经旁、颈深及锁骨上淋巴结；本组资料也证实，胸上段食管癌主要上行转移至锁骨上淋巴结（8枚）、右上气管旁组（4枚）、左上气管旁组（3枚）、右下气管旁组（3枚），同时也出现下行转移至肿瘤部位上下食管旁（5枚）；胸中段癌既可转移到胸上段食管旁、肺门、隆突下、心包旁、颈深、锁骨上淋巴结，也可向下转移至贲门旁、胃左动脉旁等胃周围淋巴结，本组资料中胸中段食管癌淋巴结转移主要上行转移至主动脉窗组（13枚）、右下气管旁组（14枚）、隆突下组（（21枚）、食管旁组（12枚）等，而部分下行转移至贲门旁组（3枚）和胃左动脉旁组（2枚）。胸下段癌以下行转移居多，本组资料中主要转移至胃左动脉旁组（（13枚）、贲门旁组（5枚）、腹腔动脉旁组（3枚）、胃小弯组（1枚），转移到胸腔也少，如右下气管旁组（3枚）、主肺动脉窗组（2枚）。但有文献^［12］报道可以有20.7%的胸段食管癌可同时出现颈胸腹三区域淋巴结转移。因此要达到彻底切除原发灶和清除淋巴结的目的，淋巴结转移与否及手术路径及淋巴结清扫范围的选择就显得十分重要。扩大食管切除及颈胸腹三野或胸腹二野淋巴结清扫术的开展明显提高了中、晚期食管癌患者的5 年生存率^［13］。胸上段食管癌应行纵隔和下颈部淋巴结清扫术；胸下段食管癌淋巴结清扫重点在胸腹部^［14］，下颈部清扫可酌情施行，因此，对淋巴结引流区域进行螺旋CT检查就显得极为重要也是必需的。

淋巴结是否转移的CT诊断包括观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。目前操作性强且得到普遍认可的方法是测量淋巴结的大小。横断面上最大短径≥1 cm（有文献为8 mm）是目前应用最多的诊断标准^［15］，文献报道^［16］有下列情况，淋巴结转移也应该被怀疑：大于5 mm的锁骨上的淋巴结；大于6 mm的膈脚后淋巴结；大于8 mm的肝胃韧带淋巴结；大于10 mm的大部分食管旁淋巴组的淋巴结。其他纵隔区域淋巴组及上腹部淋巴组的多发的小淋巴结也同样应该被怀疑^［17〗，本组病例中，介于8～10 mm淋巴结9枚转移出现漏诊，4枚误诊转移；漏诊3枚小于8 mm转移淋巴结及1枚10 mm转移淋巴结。转移淋巴结在螺旋CT图像上由于转移灶在淋巴结内生长，穿透淋巴结包膜向外浸润，部分淋巴结会出现互相融合、边界模糊征象；而转移的淋巴结密度均较低，考虑与血供差有关：增强后转移淋巴结可呈环形强化，是中央部坏死而周边强化所致。另外由于有些患者的淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性，本组病例中11枚11～20 mm炎性增大淋巴结误诊为转移。假阴性结果出现，是因为有些正常大小的淋巴结（本组病例中13枚漏诊）可能已有隐匿癌组织的存在，食管旁的小淋巴结也很难与原发肿瘤组织区别开，而导致假阴性的出现^［18］。

总之，由于食管是一个长管状器官，贯穿于颈部、胸腔及腹腔，各段食管癌的淋巴结转移主要是区域性的^［19］,各区域淋巴结转移状况又直接影响着预后。如Shimada 等^［20］分析发现不同淋巴结转移区域数的5 年生存率如下：0区域：69%；1 个区域：50%；2 个区域：29%；3 个区域：11%。而螺旋CT检查，尤其是增强扫描及三维重建在显示食管癌淋巴结转移方面有明显的优越性，可以了解有无淋巴结转移及其哪个区域淋巴结出现转移及可以更直观的显示病灶及淋巴结的大小、形态结构及与邻近器官的关系。本组资料中，多层螺旋CT 诊断淋巴结转移的敏感性88.7%、特异性96.7%、准确性95.1%。从而给予临床术前进行正确的评估肿瘤能否根治性切除、预后及治疗方案的制定提供理论依据，特别是对可否手术及手术方式的选择具有十分重要的临床价值，故应作为术前的常规检查。

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