保留食管膈肌裂孔的左侧开胸食管癌手术180例临床分析

【摘要】 目的 对左侧开胸保留食管膈肌裂孔的手术方式做进一步研究。方法 将180例左侧开胸食管癌手术患者随机分为两组， 其中105例采用常规左开胸方式， 开胸游离食管后， 再开膈游离胃（常规组）。其余75例采用保留食管膈肌裂孔的方式游离下段食管和胃（对照组）。结果 通过比较两种手术方式， 对照组患者手术时间、术中出血量、术后住院无数和呼吸衰竭发生率优于常规组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后胃排空障碍、清扫淋巴结个数、复查5年生存率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 保留食管膈肌裂孔的左侧开胸食管癌手术， 是可行的， 手术不增加手术难度， 体型较瘦的患者手术优势较明显。

【关键词】 食管癌手术；保留膈肌裂孔 ； 左侧开胸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.058

食管癌仍是我国发病率和死亡率较高的消化道肿瘤之一。传统手术方式仍以左侧开胸为主， 该手术方式仍是广大胸外科医生最常采用的手术方式[1]。河南省安阳市肿瘤医院胸一科2010年1月～2014年1月行食管胸中段手术180例， 其中105例采用常规左开胸方式， 开胸游离食管后， 再开膈游离胃。开膈方向为自左前向食管裂空方向， 注意避开膈神经。其余75例采用保留食管裂孔的方式游离下段食管和胃。通过对两种手术方式在手术中的影响以及对手术患者生活质量的影响， 对左侧开胸保留膈肌裂孔的手术方式做进一步研究。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年1月～2014年1月本科共行食管胸中段癌左侧开胸手术180例， 其中女80例， 男100例。年龄（55±7.8）岁， 病变长度（4±3.2）cm， 患者均为食管胸中段鳞癌， 病变为Ⅰ、Ⅱ期病变， 术前超声胃镜和胸腹部增强CT检查见肿瘤位于食管胸中段， 无明显外侵， 食管裂孔处无明显肿大淋巴结， 胃左和贲门旁淋巴结在1 cm以内， 行左颈部食管胃端侧器械吻合术。随机分为对照组（75例）和常规组（105例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 常规组采用左开胸方式， 开胸游离食管后， 再开膈游离胃。对照组采用保留食管膈肌裂孔的方式游离下段食管和胃。具体操作方法如下。

1. 2. 1 常规组 患者开胸游离食管后， 探查肿瘤未侵透纤维膜， 肿瘤和周围组织无明显粘连， 可以手术切除。开膈游离胃， 开膈方向为自左前开始， 避开膈神经， 朝向食管膈肌裂孔， 需切断膈下动静脉的分支， 分离膈肌周围脂肪组织。打开膈肌后， 行腹腔操作。手术吻合完后， 行胃壁和膈肌的裂孔重建。

1. 2. 2 对照组 游离食管探查肿瘤未侵透纤维膜， 肿瘤和周围组织粘连不紧密， 可以手术切除， 行保留食管膈肌裂孔的食管切除和食管胃吻合术。游离食管下段达食管裂孔处， 在膈肌中心腱沿左前向右后方向用电刀切开长约7 cm的切口， 注意膈神经和膈肌动静脉的保护。探查腹腔胃壁和周围组织未见明显粘连， 胃左淋巴结未触及或虽可触及但<1 cm， 可以完整切除， 贲门旁未见明显肿大淋巴结。把食管和膈肌周围组织游离充分， 自食管裂孔左侧伸入两手指探查见食管裂孔处粘连是否紧密， 一般该间隙比较疏松。在下肺静脉水平略下方切断食管， 切断食管前最好和麻醉师配合将胃管送入胃内将胃内气体和残余液体吸干净， 有利于下一步腹腔胃的游离。切断的食管两断端给予消毒包扎， 上下两端给予双7#线结扎[2]。游离食管膈肌裂孔左侧壁， 待食管裂孔左侧完全游离好后， 自裂孔将食管下端送入腹腔， 用超声刀将食管裂孔处的右侧壁游离充分， 游离过程中不必紧贴食管壁， 切除一部分膈肌和周围脂肪组织也可。将膈肌开口悬吊于胸壁切口附近， 将胃大弯侧提出膈肌切口游离， 可以用超声刀， 游离顺序为：大弯侧、胃短血管、胃后血管、肝胃韧带和血管、最后游离胃左， 胃左血管可以用血管闭合器。胃游离充分后， 自膈肌切口提到胸部切口外， 用切割闭合器将胃制成直径5～6 cm的宽型管状胃， 残端给予间断缝合加固。游离食管达左颈部后， 将胃自保留的食管裂孔处上提， 上提前要看裂孔大小， 和上提的胃大小适宜， 不易过大或过小。管状胃可以走纵隔、也可以走左侧胸腔。颈部完成吻合后， 把胸胃放置于后纵隔， 在合适的程度将胸胃和膈肌裂孔固定， 注意要间断全周， 4#线即可[3]。胸腔管状胃尽量保持无张力的松弛状态， 可以减少术后患者进食后， 胸腔胃的活动对心肺功能的影响。膈肌中心腱给予间断缝合。

1. 3 观察指标 通过比较两组患者的手术时间、术中出血、术后胃排空障碍、术后膈疝、术后呼吸障碍、清扫淋巴结个数， 5年生存率， 观察该术式和常规术式之间差异和优缺点。

1. 4 统计学方法 采用SAS9.2统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

通过比较两组数据， 对照组患者手术时间、术中出血量优于常规组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 术后胃排空障碍的发生， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术后发生膈疝1例， 经二次手术证实为4#线切割胃壁， 疝入胸腔的部分横结肠， 血运较好， 给予还纳后加固胃壁和膈肌， 该患者术后恢复好。呼吸较好， 咳嗽咳痰有力， 未见肺不张。仅1例因颈部分泌物瘘入胸腔造成胸腔感染并致呼吸衰竭， 经呼吸机辅助和对症处理后， 痊愈出院。两组患者清扫淋巴结个数比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 都能满足左侧开胸常规的手术清扫范围。复查5年生存率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术后患者呼吸情况好， 呼吸衰竭的例数明显少于常规组且住院时间短于常规组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 说明留膈肌裂孔对患者术后保护肺功能有帮助。见表1。

3 讨论

左侧开胸食管癌术后多年来都要切开食管膈肌裂孔， 行胃的游离和食管裂孔的重建。但在右侧开胸食管癌手术及全腔镜食管癌手术中， 食管膈肌裂孔都处于完整状态， 仅给予游离周围组织。术后未见膈疝的发生。故本文手术中尝试左侧保留膈肌裂孔的做法。通过75例手术尝试， 左侧开胸食管癌手术保留食管裂孔在手术上是可行的。术后患者恢复好， 并不增加手术难度。但该手术方式在术前检查或术中探查见贲门旁、胃左血管旁有较大淋巴结时， 不要勉强， 仍以手术安全为第一原则[4]。作者认为在老年体瘦患者中该手术有明显优势， 肥胖患者手术较困难。手术未切断膈下血管和神经， 仅在中心腱切开， 术后膈肌渗血较少。手术时间明显缩短， 术后发生膈疝明显减少， 呼吸衰竭明显减少， 术后患者恢复较快， 缩短了住院时间， 减少了住院费用。手术清扫淋巴结和肿瘤切除及5年复查生存率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。故保留食管膈肌裂孔的左侧开胸食管癌手术是可行的， 不会增加手术难度， 但作者认为， 体型较瘦的患者手术优势较明显， 肥胖患者食管裂孔脂肪较多， 游离时难度较大， 建议体型较瘦的可以行此手术方式。

参考文献

[1]邵令方， 王其彰. 新编食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社， 2002：8.

[2]顾恺时 .顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社， 2003：9.

[3]孙玉鄂.胸心外科手术学.北京：人民军医出版社， 2004：3.

[4]常栋， 王天佑.我国食管癌外科手术入路现状和进展.中华临床医师杂志（电子版）， 2012，6（20）：131-133 .

[收稿日期：2015-01-09]