经胸治疗贲门失弛缓症16例临床分析

摘 要 目的：探讨经胸手术治疗贲门失弛缓症的方法并观察临床疗效。方法：回顾分析经左开胸第七肋间前外侧切口行改良Heller术式治疗贲门失弛缓症患者16例。结果：本组患者均手术顺利，无食管破裂。1例术后出现进食哽噎，可进食软流质饮食。2例患者出现胃食管反流，经对症处理后好转。结论：经左开胸第七肋间前外侧切口行改良Heller术式治疗贲门失弛缓症具有治愈率高、操作简便、创伤小、术后可恢复正常生理功能的优点，是一种较为理想的治疗贲门失弛缓症的治疗方法。

关键词 贲门失弛缓症 经胸治疗 改良Heller手术

贲门失弛缓症以食管体部正常蠕动消失及吞咽时下食管括约肌松弛不良为特征，临床上主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流、误吸等，严重者可出现消瘦，是一种少见的原发性食管运动障碍性疾病，发病率约0.5～1/10万，发病没有明显的年龄界限，常见于20～50岁。1995～2009年经左开胸第七肋间前外侧切口行改良Heller术式治疗贲门失弛缓症患者16例，现报告如下。

资料与方法

本组患者16例，男6例，女10例，年龄18～59岁，平均41.5岁；病程2～24年，平均6年；手术前经内镜下气囊扩张术治疗后复发患者4例，术前经钙离子拮抗剂治疗或抗胆碱能药物治疗无效患者6例。所有患者均有不同程度时轻时重的吞咽困难症状，其中2例患者入院时不能进食流质，严重营养不良，经静脉营养纠正后行手术治疗。

辅助检查：全部患者均行食管X线钡餐造影检查，显示食管腔有不同程度扩张，其直径约4～8cm，贲门部呈“鸟嘴状”或“萝卜根”样狭窄，黏膜光滑。有6例术前行电子胃镜检查，示食管扩张，贲门部闭合，4例食管黏膜光滑；2例呕吐较重患者黏膜红肿糜烂，病理活检排除恶性肿瘤，给予禁食水、抑制胃酸分泌、静脉营养1周后行手术治疗。

手术方法：本组采用的为用改良Heller术式。经左第七肋间前外侧切口进胸，切口长度8～10cm。根据狭窄长度，自膈肌起向上切开纵膈胸膜，游离狭窄段食管，钝性分离食管裂孔，将贲门提至胸腔长约3～5cm。自贲门下方2cm处，切开浆膜层达黏膜层，并沿黏膜表面向两侧潜行分离肌层，达食管周长的1/2，使食管黏膜向外膨出，上至狭窄段食管全段，下达贲门下方2cm；用两排缝线缝合折叠食管胃交界部，每排至少包括3针，均为垂直褥式“U”行缝合。第1排食管胃“U”缝线，将使胃底包绕食管胃交界部以上下各1.5cm左右：第2排缝线先在膈裂孔边开始，缝针由膈肌上面穿至膈下面。再做如同第1排之“U”形缝合，最后缝针由膈下穿至膈上开始缝合处附近。创面止血后放置胸腔闭式引流管，关胸。

结 果

本组患者均手术顺利，术后两天下床活动，4～6天进食，无食管破裂。8～10天出院。术后随访1～15年，1例患者术后出现进食梗噎，可进食软流质饮食，余患者无明显进食哽噎感。2例患者诉间断胸骨后烧灼感，考虑为胃食管反流，给予促胃动力药物及质子泵抑制剂应用后明显好转。

讨 论

贲门失弛缓症的治疗方法较多。口服药物治疗多在发病初期应用，包括钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、抗胆碱能药物等，其中最常用的是钙离子拮抗剂和硝酸酯类药，但调查表明其治疗贲门失弛缓症在临床上应用的疗效甚小，只有个别的患者能得到初期改善［1］；另一方面，这些药物引起的不良反应众多，如低血压、头痛、下肢水肿等。因此现口服药物治疗贲门失弛缓症只应用于早期轻度的贲门失弛缓症患者或者拒绝其他治疗方法的患者［2］。

内镜治疗贲门失弛缓症也是较为常用的方法。目前常用的有内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗和内镜下气囊扩张治疗，但两种方法均存在有效时间短、复发率高等缺点［3，4］。

手术治疗贲门失弛缓症的方法众多，手术径路大致可分为经腹径路和经胸径路两种。其中经腹径路创伤相对较小，但暴露食管相对困难，特别是食管狭窄较长时尤为困难，导致胸内食管长度切开不足，在食管黏膜损伤时也不易发现。经腹径路创伤相对较大，但切开和剥离食管肌层比较容易，黏膜损伤机会少。经胸切口可以选择左侧第七肋间前外侧切口，切口长度8～10cm即可，不必断肋骨，不切断前锯肌和背阔肌，减少了肌肉组织损伤，把创伤尽可能减少。经胸路径手术时，膈肌裂孔撑开不要太大，仅能将胃底提到胸腔即可；由于胃底不参与失弛缓症的狭窄机制，延至贲门下方肌层切口不应超过2cm，否则可能切断Helvetices环，易造成胃食管反流；缝合折叠胃底部的操作将可减少术后胃食管反流。研究表明，在原有Heller肌切开术基础上联合胃底折叠抗反流措施可有效地降低其发生率，并且对其本身的疗效无影响［5］。

目前，有采用胸腔镜或腹腔镜治疗贲门失弛缓症的方法，与传统手术方法相比，具有创伤小、恢复快的优点，但由于视野和操作的局限，容易出现胃端或食管端肌切开不完全而致术后出现复发；如采用抗反流措施时则操作较为复杂，如不采用抗反流措施则术后易发生胃食管反流。

经左开胸第七肋间前外侧切口行改良Heller术式治疗贲门失弛缓症与其他治疗方法相比，具有治愈率高、操作简便、创伤小、术后可恢复正常生理功能的优点，是一种较为理想的治疗贲门失弛缓症的治疗方法。

参考文献

1 Lake JM,Wong RK.Review article:the management of achalasia-a comparison of different treatment modalities.Aliment Pharmacol Ther,2006,24:909-918.

2 Leyden JE,Moss AC,MacMathuna P.Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin ection in the management of primary achalasia.Cochrane Database Syst Rev,2006:5046.

3 Vittal H,Pasricha PF.Botulinum toxin for gastrointestinal disorders:therapy and mechanisms.Neurotox Res,2OO6,9:149-159.

4 何泽锋,王建军,汪文东,杨光海,詹曦,马干里,石思恩.贲门失弛缓症治疗方式的探讨.中华消化内镜杂志,2006,23:333-336.

5 Campos GM,Vittinghoff E,Rabl C,Takata M,Gadenstatter M,Lin F,Ciovica R.Endoscopic and surgical treatments for achaIasia:a systematic review and meta-analysis.Ann Surg,2009,249:45-57.