10例食管胃交界小细胞神经内分泌癌临床病理分析

【摘要】 目的 研究食管胃交界小细胞神经内分泌癌（NEC）的临床病理特点及免疫组化特征。方法 分析10例食管胃交界小细胞NEC患者的临床病理资料和免疫组化结果。结果 10例患者中， 9例均在3年内死于复发及转移；组织分型为5例混合型， 5例小细胞型；9例神经细胞粘附分子（CD56）（+）、6例低分化神经内分泌肿瘤（NSE）（+）、5例嗜铬素（CgA）（+）、5例突触素（Syn）（+）。结论 食管胃交界小细胞NEC好发于中老年人， 恶性度高， 侵袭性强， CD56、CgA和Syn联合检测可提高食管胃交界小细胞NEC的诊断率， 手术及化疗可能是重要和有效的治疗方法。

【关键词】 食管胃交界小细胞神经内分泌癌；临床病理；免疫组化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.087

河南省安阳地区是食管癌、食管胃交界癌的高发区， 但原发性食管胃交界小细胞神经内分泌癌非常少见， 且恶性程度高， 属于胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）， 其生物学特性与肺小细胞癌相似[1]。现就本院诊治的10例食管胃交界小细胞NEC癌患者的临床病理特点、治疗方法和预后资料进行分析， 并报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2008年1月～2010年12月， 本院收治食管胃交界小细胞NEC患者10例， 其中， 男6例， 女4例， 年龄57～77岁， 中位年龄67岁。主要临床症状为吞咽困难、上腹疼痛、体重减轻。病程10 d～1年。

1. 2 方法 8例患者行左开胸手术， 2例行右侧开胸手术。术后均采用紫杉醇联合顺铂方案化疗4个周期。术后进行规范的病理检查。病理学诊断依据参照2000年版世界卫生组织（WHO）消化道肿瘤分类。术后对形态支持小细胞癌的病例行免疫组化广谱细胞角蛋白（AE1/AE3）、CD56、CgA、Syn、Ki-67检测。

2 结果

2. 1 病变位于贲门部或以贲门部为中心， 1例病变累及胃底， 1例侵犯食管下段。肿瘤大体分型可见有浸润溃疡型5例， 溃疡型4例， 蕈伞型1例。肿瘤长径3～10 cm， 平均长径6.5 cm。1例侵犯浅肌层， 1例侵犯深肌层， 其余8例侵犯浆膜下层。2例未见淋巴结转移， 其余8例均见有转移癌。10例患者中， 9例均在3年内死于复发及转移， 1例健在。

2. 2 所有诊断的神经内分泌癌， 其核分裂象均>20/10 HPF， Ki-67指数均>20%， 最高可达90%。10例患者中， 5 例为混合型， 5例为小细胞型。4例混合型病例内见有明确的腺癌成分， 1例可见灶状的鳞癌分化， 另见1例侵及鳞状上皮下方伴鳞状上皮重度不典型增生。本组患者中， 9例CD56为阳性、6例NSE阳性、5例CgA阳性、 5例Syn阳性。广谱CK示小细胞均为弱阳或点灶状阳性， 腺癌和鳞癌成分为强阳性。光镜下可见肿瘤细胞细胞呈弥漫分布或巢团状排列， 常伴坏死， 瘤细胞小， 呈圆形或卵圆形， 比淋巴细胞大， 排列无极向， 有些瘤细胞拉长呈纺锤状， 大小形状相对一致。细胞浆稀少， 细胞核细颗粒状或深染， 核仁不明显， 分裂象易见。

3 讨论

3. 1 食管胃交界小细胞NEC属于神经内分泌肿瘤， 神经内分泌肿瘤可发生于全身许多器官和组织， 包括胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞。本组患者中有4例伴有腺癌分化， 1例伴有鳞癌分化， NEC中的腺癌及鳞癌的多向分化特点使作者推测肿瘤可能来源于食管胃交界处黏膜上皮中多能干细胞或前体多潜能细胞。

2010年第4版世界卫生组织消化系统肿瘤分类也对神经内分泌肿瘤的命名及分类做了修订[2]。低分化神经内分泌肿瘤命名为神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma， NEC）。将标记物Syn和CgA作为免疫组化必选标记。同时通过核分裂象数或Ki-67阳性指数将肿瘤进行的分级。小细胞癌属于NEC G3级， （低级别， 核分裂象数>20/10高倍视野或Ki-67指数>20%）。

3. 2 食管胃交界小细胞NEC临床表现与食管胃交界腺癌相似， 部分病例病程进展快， 症状重， 术后大体所见为肿物大， 多数有明显浸润特点， 切面灰白色， 与普通腺癌相比质地较细腻、软， 常见大片坏死。活检标本时常出现人为的挤压现象。肿瘤细胞排列大部分具有一般NEC的特征， 同肺小细胞癌组织形态相似， 可以呈巢状、梁状、器官样、菊形团等[3， 4]。肿瘤细胞较小， 本组病理均诊断为小细胞癌， 未见有大细胞癌形态特点。

3. 3 食管胃交界小细胞NEC的影像及内镜均显示占位， 临床一般诊断食管胃交界癌。术后送检病理结合免疫组化可以明确食管胃交界小细胞NEC诊断。然而术前胃镜活检误诊率较高， 本组病例中有3例术前诊断腺癌， 1例诊断淋巴瘤， 其余诊断为低分化癌。部分病例做过2次以上胃镜。分析误诊率高的原因有以下几方面：①肿瘤坏死较多， 具有诊断价值的细胞少；②细胞挤压变形导致诊断困难；③在混杂有腺癌时， 容易漏诊小细胞癌；④肿瘤异质性易误诊为低分化腺癌或鳞癌；⑤在胃镜活检肿瘤组织较少时， 其形态不易与淋巴瘤鉴别。

本组患者中神经内分泌标记阳性率较低， CgA及Syn仅有半数为阳性， CgA及Syn广泛表达于神经内分泌细胞胞质中， 呈弥漫阳性， 但CgA敏感性较差， Syn特异性不如CgA高， 所以用于NEC诊断时， 需要同时检测CgA及Syn。 CD56为9例阳性， 阳性率较高， 此外广谱CK小细胞均为弱阳或点灶状阳性也是NEC的特点。

3. 4 治疗及预后：食管胃交界小细胞NEC恶性度高， 侵袭性强， 本组病例中9例均在3年内死于复发及转移。对于食管胃交界小细胞NEC的最佳治疗方案仍未确定， 尽管有观点仍然主张手术治疗， 但有资料显示， 对于未远处转移的患者化疗可以提高生存率。作者认为如果内镜活检病理能够明确诊断NEC， 可以采用新辅助化疗2～4周期， 然后再评估是否手术。但是对于混合腺癌或鳞癌的患者手术也许是最佳选择。

参考文献

[1] 宫立群， 敖亚洲， 张传桂， 等.贲门小细胞癌临床病理分析.中华肿瘤杂志， 2006， 28（3）：216-217.

[2] 徐建明， 杨晨.胃肠胰腺神经内分泌肿瘤国际诊断共识的解读.临床肿瘤学杂志， 2011， 16（11）：1033-1038.

[3] Huang Q. Carcinoma of the gastroesophageal junction in Chinese patients. World J Gastroenterol， 2012， 18（48）：7134-7140.

[4] Orditura M， Galizia G， Lieto E， et al. Treatment of esophagogastric junction carcinoma： An unsolved debate. World J Gastroenterol， 2015， 21（15）：4427-4431.

[收稿日期：2015-02-09]