肺转移瘤影像诊断回顾性分析

肺转移瘤相当常见，原发肿瘤多来源于：头颈部恶性肿瘤、肾癌、睾丸癌、绒毛膜癌、骨及软组织肉瘤、黑色素瘤、内分泌肿瘤（如甲状腺、肾上腺）、大多数小儿肿瘤（神经母细胞瘤除外）等等。对某些肿瘤，肺部可能是作为第二个转移站。如消化道肿瘤（胃、胰腺、结肠）及卵巢癌的瘤栓通常先抵达肝，再经门静脉引流后抵肺。此类肿瘤除肺外，尚应仔细探查其他部位（如肝）有无转移。如首站未发现有转移灶，则肺内转移的可能性就比较低。

肺转移瘤的发病机理

肺、胸膜及气管的继发性肿瘤侵犯可由：肿瘤直接侵犯；或经动脉、肺淋巴管、越过胸腔以及罕见经气道而发生的真正转移。

肿瘤直接侵犯：肿瘤直接侵犯到肺或气管远较转移少见，通常发生于相邻器官或组织的恶性肿瘤的直接侵蚀。

转移：肺外恶性肿瘤可经由4个途径转移至肺和胸膜：①经肺动脉或支气管动脉播散：在上腔或下腔静脉内的肿瘤细胞，或在淋巴管内的肿瘤细胞经胸导管引入静脉，最终经肺动脉（常见）或支气管动脉（少见）转移至肺。②经肺及胸膜淋巴管播散可经由两个途径：第1个途径是首先经血运播散至肺内小动脉，然后侵犯邻近的间质及淋巴管，沿此途径播散至肺门或肺外围；第2个途径是首先转移至纵隔淋巴结，然后沿淋巴管逆行播散到肺门及支气管肺淋巴结，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外围播散。③经胸膜腔播散：肿瘤细胞或碎片脱落到胸腔后可越过胸腔至肺。④经气道播散：从实验动物中证明，肿瘤细胞可经由气道接种。

肺转移瘤的CT表现

不同的肺转移途径可有不同的影像学表现，但常可有重叠的表现。根据影像学特征可将肺转移瘤归纳为5种表现类型。

肺结节：为肺转移最常见的表现。结节多数多发，>75%；少数单发。多发者，结节多位于两肺外1/3的胸膜下区或叶间裂附近，且多位于肺的基底部，肺中、下野的结节数目明显多于上叶。结节的大小可从粟粒样至5cm或更大，多发结节的大小多不等。结节的形态多呈规整圆形，密度均匀，边缘光滑、锐利。但是，偶尔可有例外，结节边缘可模糊；或结节周围呈磨玻璃样致密，所谓CT晕征；或结节边缘出现毛刺而酷似原发性肺癌；或结节呈明显分叶状。某些肿瘤可具有比较特殊的肺转移表现，如甲状腺癌的转移结节可呈现似雪花状，并且生长缓慢，肾癌或滋养细胞肿瘤的肺转移可自发性消失或原发瘤经治疗后转移瘤亦消失。此外，还有以下一些不典型肺结节转移类型：

⑴孤立结节>75%的肺转移瘤是多发，但少数肺转移瘤可表现为一孤立结节。如无恶性肿瘤史时，孤立结节肺转移瘤的可能性0.4%～9%；若有胸外恶性肿瘤史，则CT检出的孤立结节中46%为转移瘤。某些原发瘤易造成孤立结节肺转移，包括结肠癌（特别是直肠乙状结肠区，占孤立结节肺转移的30%～40%）、肉瘤（特别是起源于骨的肉瘤）、肾癌、膀胱及睾丸恶性肿瘤、乳腺癌以及恶性黑色素瘤等。CT上多表现为规整球形，边缘光滑、锐利，或轻度分叶状，主要位于下叶，无卫星病灶。

⑵空洞型结节：空洞型肺转移瘤少见，约占肺转移瘤的4%。造成空洞的原因多系肿瘤的坏死或肿瘤侵入支气管导致活瓣作用而形成肺大泡样改变。原发瘤的部位在男性多系头颈部的鳞癌，女性多为生殖器肿瘤。少数腺癌，特别是大肠腺癌及乳腺癌，亦可呈空洞型。肉瘤的肺转移似较癌的转移更易发生空洞。此外，经化疗后，转移灶亦易发生空洞。空洞可表现为壁厚或薄壁似囊肿样，全部或大部分结节为空洞，或少数结节呈空洞。病灶的分布，特别是头颈癌的空洞型转移，上叶多于下叶。

⑶转移灶钙化转移灶的钙化罕见。钙化形成的机制可能有：①转移灶内有骨形成。如骨肉瘤、软骨肉瘤的转移；②营养不良性钙化。如甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤及滑膜肉瘤转移灶中的钙化，以及转移瘤经治疗后出现钙化等；③黏液基质中的钙化。如消化道及乳腺黏液腺癌转移灶中的钙化。钙化型肺转移瘤的原发灶多为骨肉瘤，少数为软骨肉瘤、滑膜肉瘤、绒毛膜癌、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及腺。

⑷净化的转移和转移的自发消失：净化转移是指肺转移结节经有效化疗后其大小保持稳定不变或缩小，组织学检查显示结节有坏死，并伴或不伴纤维化，无残存恶性细胞的证据。睾丸癌、绒毛膜癌、生殖细胞肿瘤及偶尔其他恶性肿瘤的肺转移经化疗后可发生此种情况。除组织学检查外，临床上很难判断是否属“净化”转移。肿瘤标记物测定是否转阴性，PET检查阴性及CT检查见结节缩小、CT值明显降低，且长期（数年）稳定，对确定是否为净化转移有一定帮助。绝少数情况下，原发瘤经手术切除、放疗或化疗后，肺转移瘤可自发性消失，其机理至今不明。

⑸肺“良性”转移瘤：在绝少数情况下，肺外良性肿瘤亦可发生肺“转移”，如子宫平滑肌瘤、子宫葡萄胎、骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、腮腺多形性腺瘤及脑膜瘤等，其机制不明，可能系脱落细胞经血运迁移至肺所致。CT上除结节的生长非常缓慢外，与一般转移结节无任何区别。

癌性淋巴管炎：近年组织学研究表明，影像学上及肉眼下间质的增厚很少纯粹是由淋巴管内的癌栓所致，相当一部分是淋巴管外的支气管血管束周围及叶间结缔组织的肿瘤浸润及纤维母细胞增生反应所造成，但沿用习俗，仍称癌性淋巴管炎。癌性淋巴管炎转移比结节型转移少见，原发癌常为腺癌，特别是乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宫颈癌或甲状腺癌等。临床上大多数患者皆有进行性呼吸困难，且发展较迅速。有的患者临床表现似顽固性哮喘，包括弥漫啰音。临床症状的严重程度明显超过CT　上的严重度。约半数患者在3个月内死于呼吸衰竭，很少病理可存活半年在癌性淋巴管炎中，肿瘤细胞、纤维化或水肿均可造成肺间质的增厚，通常累及小叶间隔的结缔组织和围绕肺动脉支气管束的结缔组织，因而在CT上，它可出现如下一些表现：①拱顶状致密影；②周围性线样阴影；③肺外围楔状致密影；④多边形结构；⑤网状表现；⑥Kerley　B线；⑦支气管血管束增粗，并形成串珠状表现；⑧胸膜下带；⑨小结节；⑩叶间裂增厚；胸水；肺门或（和）纵隔淋巴结增大。

血管内瘤栓：发生率2.4%～26%。肺转移瘤患者尸检时常见有血管内瘤栓。腺癌，尤其是乳腺、胃、肝，有较高的肺血管内瘤栓。血管内瘤栓常伴发于其他类型的肺转移，特别是癌性淋巴管炎。当它单独存在时，影像学上很难做出诊断。CT上，多数患者可能显示为肺梗死的表现，中心肺动脉可显示有扩张，右心室可能增大，显示有肺动脉高压。由于肿瘤患者较易发生血栓性静脉炎及肺的血栓栓塞，尽管在临床上这两种栓塞的治疗和预后与瘤栓截然不同，但它们与肿瘤栓塞之间的鉴别极为困难。

支气管内转移：支气管壁的转移性浸润在尸检中常见，发生率2%。多系邻近的肺实质肿瘤或肺门、纵隔淋巴结的直接侵犯所致，或为癌性淋巴管炎引起的弥漫黏膜浸润。由于病变轻微且局限，无论临床及影像学上均无阳性表现，纯系镜下发现。然而，偶见转移形成支气管腔内局限肿物，造成临床症状及相应影像学表现，其原发瘤通常为乳腺癌、直肠结肠癌、肾癌以及黑色素瘤等，少见的原发瘤部位有子宫颈、宫体等。CT上表现为支气管内息肉样肿物，或肿物较大堵塞支气管造成阻塞性肺炎及部分性或完全性肺不张，与原发肺癌所致者酷似，易造成误诊。肺门或纵隔淋巴结可增大。有时在肺内其他处可见转移结节。

气腔型转移：呈气腔型的肺转移瘤相当少见，多见于消化道肿瘤的肺转移。系肿瘤细胞沿完整的肺泡壁呈鳞屑状生长所致，与支气管肺泡癌的生长方式类似，无论是临床及病理上，两者皆不易区别。CT上，气腔型肺转移的表现与支气管肺泡癌或肺炎相似，包括：气腔内结节；肺实变，内含空气支气管象及（或）CT血管征；局灶或弥漫磨玻璃样致密；单或多发结节伴CT晕征等。

气胸：肺转移瘤表现为自发性气胸者很少见。原发瘤多系骨肉瘤、肉瘤或具侵犯性及坏死性的其他肿瘤，尤以骨肉瘤最常见。骨肉瘤肺转移表现为自发性气胸者约5%～7%。形成机制可能是由胸膜下转移灶坏死造成支气管胸膜瘘所致。CT上除气胸外，偶可见胸膜下小结节影。如肉瘤患者发生自发性气胸时，无论有无胸膜下结节影见到，应考虑有肺转移的可能。

肺转移瘤的鉴别诊断

孤立性肺转移瘤须与第2个原发癌、良性肿瘤、肉芽肿、肺梗死或机化性肺炎等鉴别。文献有报道统计，肺孤立结节患者>60%是肺内第2个原发肿瘤，<25%为孤立性转移瘤，其余为孤立良性病灶，包括错构瘤、肉芽肿等。早期的转移结节表现为肺外围一界限锐利、光滑的球形病灶，CT上常显示位于小血管的末梢。直径>2cm后，结节可表现为多形性及不规则。边缘不规则表明肿瘤侵犯或浸润至肺实质，提示预后不良。绒毛膜癌或其他恶性肿瘤经化疗后亦可出现边缘模糊，可能表明伴有出血。

曾有人提出，结节愈小，良性的可能性愈大。但是，亦有不少相反的意见。认为近60%的转移在直径1～5mm。国外有学者指出，>10个的结节很可能是转移，但孤立结节或<10个的结节亦可能是转移。

一般情况下，CT值较高的结节，如164Hu或更高，可能代表良性结节，但骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤以及卵巢、乳腺、结肠或甲状腺癌的肺转移亦可能有钙化而出现高CT值，在排除这些原发瘤后，高密度结节很可能是良性。

睾丸恶性肿瘤肺转移有可能呈低衰减值的结节，CT值-8～15.5Hu。

在高分辨CT中发现有血管进入到结节的内侧面，则多表明系血源性转移。但应注意，肺梗死或化脓性栓子亦可能有相似表现。

癌性淋巴管炎须与其他肺间质性病变相鉴别。前者在高分辨率CT上的主要改变有间隔线增厚、明显的网状表现、支气管血管束的结节状或串珠状增厚及多边形线样结构等，其中以支气管血管束的结节状或串珠状增厚为癌性淋巴管炎的比较特异性的CT表现。出现此征的机制为间隔内肿瘤的不规则生长及伴或不伴纤维化所致。虽然其他肺间质性病变，如结节病或淋巴瘤，亦可有相似的表现，但在已知有胸外恶性肿瘤的患者中发现此征，首先应考虑是癌性淋巴管炎。

参考文献

1　吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：516-518.

2　李果珍.临床CT诊断学［M］.北京：中国科学技术出版社，2005：340-344.