胃肠道平滑肌肿瘤的影像诊断

摘 要 目的:探讨CT及胃肠钡餐检查在胃肠道平滑肌肿瘤鉴别诊断中的应用价值。方法:收集15例经手术病理证实的胃肠道平滑肌瘤(4例)和平滑肌肉瘤(11例)作回顾性分析。15例均行CT检查,8例行胃肠道钡餐造影检查。结果:胃肠道平滑肌肿瘤多好发于胃,除直接浸润和远处转移提示为恶性外,肿瘤不规则或分叶状、不均匀强化、中心坏死、溃疡形成以及临近胃肠壁不均匀性增厚提示平滑肌肉瘤可能性大。结论:CT在胃肠道平滑肌肿瘤的诊断与鉴别诊断中有明显的应用价值,优于胃肠道钡餐检查。

关键词 胃肠道 平滑肌肿瘤 体层摄影术 X线计算机

胃肠道平滑肌肿瘤是胃肠道最为常见的间质性肿瘤,其中胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤是胃肠道非上皮性肿瘤中最常见者。提高胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的定位定性诊断能力是我们临床工作需要尽可能解决的问题。现就我院搜集的15例胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的CT及胃肠道钡餐检查的影像征象作回顾性分析。

资料与方法

一般资料:本组胃肠道平滑肌瘤4例平滑肌肉瘤11例,共计15例,其中男9例,女6例;年龄32～86岁,平均573岁。病变位于胃9例(胃底贲门处2例,胃体部5例,胃窦大弯侧1例),十二指肠1例,空肠3例,回肠2例。临床表现为腹痛8例(533%),腹胀4例(267%),腹部包块9例(600%),呕血3例(200%),黑便10例(667%)。

检查方法:所有病例均采用GE Highspeed FX/i螺旋CT扫描仪检查。CT均行了平扫加增强扫描。方法是空腹4～6小时,扫描前10分钟静脉推注654-2 20mg,并口服清水1000ml,充盈胃和十二指肠,采用仰卧位,扫描层厚3～10mm,Pitch =1。造影剂采用Omnipaque 100ml,注射速率为2～3ml/秒。8例进行了胃肠气钡双重造影检查,采用岛津EX-II500mA遥控胃肠检查仪。

结 果

大小:该组肿瘤中胃部肿瘤最大径线27～321cm,平均104cm;十二指肠肿瘤最大径线50cm;空肠肿瘤最大径线25～48cm,平均34cm;回肠肿瘤最大径线约37～59cm,平均48cm。 

CT表现:15例术前均行CT扫描,术前6例诊断为平滑肌瘤,9例诊断为平滑肌肉瘤;术后证实为平滑肌瘤4例,平滑肌肉瘤11例,2例误诊为平滑肌瘤。CT的定性诊断率为867%。所有病例的平扫CT片上均能清楚显示肿块影,与胃肠道关系密切。本组4例平滑肌瘤中,肿块向腔内外生长者2例,腔内生长1例,腔外生长1例;呈圆形或椭圆形,边缘光滑者3例,略不规则者1例;平扫密度均匀者3例,不均匀者1例,增强后显示密度均匀者2例,不均匀者2例;均与周围组织分界清楚,局部胃(肠)壁较光整。而本组11例平滑肌肉瘤中,肿块向腔内外生长者9例,腔内生长1例,腔外生长1例;4例呈圆形、椭圆形,5例呈不规则形,2例呈分叶状肿块;平扫密度不均匀者9例,均匀者2例,增强后显示密度匀均者1例,不均匀者10例,中央区有不强化者7例,其中瘤内伴有囊变区者3例,有气液平面者1例;显示有腹水3例,显示肝左叶受侵1例,显示肠系膜上动、静脉受累2例。

X线表现:8例术前行胃肠道气钡双重造影检查,术前诊断平滑肌瘤4例,平滑肌肉瘤2例,未发现病变者2例;术后证实平滑肌瘤3例,平滑肌肉瘤5例。术前2例平滑肌肉瘤误诊为平滑肌瘤,2例未发现病变,定性诊断率为500%。8例作胃肠道钡餐造影患者中,能清楚显示有龛影者4例,其中肿块内多发斑片状或不规则条状钡影2例,龛影位于肿瘤中心、较大且深、呈靶征者2例;肿瘤内有气液平面者1例;显示充盈缺损者2例;邻近器官受压、移位者4例;钡剂通过肿瘤部位均较慢,肠腔变窄者6例。

讨 论

胃肠道平滑肌肿瘤较少见,仅占胃肠道肿瘤的1%～3%,它起源于胃肠道间叶组织,是一种胃肠道的间质性肿瘤。早期往往无特殊临床表现或仅有轻度腹部不适,待出现明显症状时多数已为肿瘤压迫邻近脏器或穿破胃黏膜引起消化道出血。故确诊时肿瘤一般较大,部分平滑肌肉瘤可与周围组织粘连或侵及邻近脏器。本组病例亦不例外,胃部肿瘤平均约104cm,十二指肠肿瘤约50cm,空肠肿瘤平均约34cm,回肠肿瘤平均约48cm。目前随着临床医师的逐渐重视及影像检查的不断完善,误诊率越来越低。

胃肠道气钡双重造影是临床较重要甚至是首选的影像学检查方法。它可以多体位地观察胃肠的整个轮廓和功能。腔内型可见到圆形、椭圆形或分叶状软组织肿块影,肿块内可见斑片状或不规则条样龛影,周围黏膜伸展、撑平,部分黏膜破坏;腔外型则表现为胃外压征象,胃受压移位。腔内外型则兼有上述两种表现。但钡餐的不足之处在于:①腔外型易漏诊,本组病例就有2例为阴性结果;②仅能发现病灶的轮廓(充盈缺损或龛影),易误诊为胃癌或良性肿瘤,本组病例误诊为胃癌者2例,平滑肌肉瘤误诊为平滑肌瘤者2例;③不能取活检,难以从病理组织学来确定肿瘤的性质。本组病例钡餐的定性准确率约为50%,与文献报道相符。

随着CT的广泛应用,CT断层不仅能清晰显示胃腔大小、形态、胃壁厚度以及肿瘤的腔内外生长情况,还能直接显示肿瘤的大小、形态、范围及肿瘤内的出血坏死、囊变等,以及肿瘤与临近器官的关系以及远处转移情况。因此CT对胃肠平滑肌类肿瘤的诊断,较胃肠钡餐检查具有明显的优势,特别是在胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的定性方面更是优于胃肠钡餐检查。文献报道胃是平滑肌瘤和平滑肌肉瘤最好发的部位,本组中9例(9/15)发生于胃,大多数位于胃体部大、小弯侧或胃底部,由胃壁向外突出生长或向内、外生长,这与文献报道相符合。本组4例平滑肌瘤均呈圆形或椭圆形,平扫多呈密度均匀性肿块(3/4),增强后呈均匀或不均匀强化,未见中央不强化区,可能与本组病例肿瘤相对较小,血供相应丰富有关;肿瘤边缘一般较光滑,与周围组织分界清楚。而本组11例平滑肌肉瘤多呈不规则或分叶状肿块(7例/11例);平扫密度多不均匀(9例/11例),增强扫描肿瘤多呈不均匀强化(10例/11例),肿瘤周边呈明显强化分隔状,中心多为低密度区,瘤内可伴有囊变区或液气平(4例/11例),这可能与肿瘤周边血供丰富,而中央血供较差,引起中心液化坏死或出血所致;肿块多向腔内、外生长,局部胃壁不均匀性增厚;另外可见临近侵犯及远处转移。本组的CT定性诊断率约867%,高于钡餐的500%及胃镜的667%,有较高的定性诊断价值。但CT也有一定的局限性,对胃(肠)黏膜、轮廓及其功能的动态连续性观察不如钡餐。对巨大腔外型肿块,肿块常推压胃肠及其周围器官,与之相连,界限不清,常难以判断肿瘤的起源部位,而诊断为胰腺或腹腔、腹膜后肿块。

总之,CT不仅可直接显示肿瘤本身,且对病灶的形态、发生部位及周围情况显示的更为清楚。既可了解胃肠道腔内情况,又显示肿瘤向腔外生长情况及周围器官侵犯范围,有无远处转移等,故胃镜或胃肠道钡餐造影检查显示为阴性或仅发现胃肠道有压迹,胃肠道腔内又无明显突出的软组织肿块、局部胃壁形态改变或蠕动波减弱时,可作CT检查以弥补其不足。

参考文献

1 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社,1999:990.

2 龚美琳,耿道颖,潘玉萍,等.胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的CT表现.医学影像学杂志,2001,11(5):320-322.

3 吴爱兰,韩萍,冯敢生,等.胃肠道平滑肌肉瘤的X线及CT诊断.放射学实践,2000,15(2):82-84.

4 吕庆才,段成州,袁永方,等.巨大腔外型胃平滑肌瘤的CT表现.中国医学影像技术,2000,16(1):56-57.