内镜黏膜下剥离术治疗食道固有肌层肿瘤12例临床分析

[摘要] 目的 探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗食道固有肌层肿瘤的疗效和安全性。 方法 对胃镜及超声胃镜检查发现的来源于食道固有肌层的肿瘤应用IT刀、HOOK刀、Ⅰ型海博刀进行ESD治疗。 结果 12例来源于食道固有肌层的肿瘤全部完整剥离，肿瘤直径0.5～3.0 cm。组织学诊断为9例平滑肌瘤，2例间质瘤，1例平滑肌肉瘤。没有发生穿孔、大出血等严重并发症。所有12例患者随访1～12个月，无一例复发。免疫组化结果：本组12例CD34为17.4%阳性，CD117为17.4%阳性，Vimentin为73.9%阳性。 结论 ESD是治疗食道固有肌层肿瘤的安全、有效方法，在提供完整的病理学诊断资料同时还可以完整切除病变。

[关键词] 内镜黏膜下剥离术；肿瘤；胃肠道间质瘤

[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0024—02

Endoscopic submucosal dissection of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer： report of twelve cases

JING YuanmingYANG FeiyingYE MinfengTAO Feng

Department of Gastrointestinal Surgery， Shaoxing People"s Hospital， Shaoxing312000， China

[Abstract] Objective To study the curative effect and safety of ESD in the treatment of muscularis propria tumor in esophagus. Methods IT knife， HOOK knife and hybrid knife were applied in the ESD treatment of muscularis pmpria tumor in esophagus revealed in the examinations of gastroendoscope and ultrasound gastroendoscope. Results The muscularis propria tumors with a diameter of 0.5—3.0 cm in esophagus of 12 cases were wholly removed. 9 cases of leiomyomas， 2 cases of stromal tumors， and one case of leiomyosarcoma were histologic diagnosed， respectively. No perforation or bleeding was found. All the 12 patients were followed up for 1 to 12 months and there was no relapse. The immunohistochemical results showed that CD34 and CD117 of 12 cases were 17.4% positive， Vimentin 73.9% positive. Conclusion The ESD treatment for muscularis pmpria tumor in esophagus is reliable curative effect， it can not only wholly remove the tumors， but also provide pathological proves for reference.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection （ESD）； Tumor； Gastrointestinal stromal tumors

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前最常用的大面积病变切除方法，已成为消化道肿瘤的标准微创治疗手段，并广泛用于上消化道，特别是胃。在日本，ESD已被确立为上消化道恶性肿瘤内镜切除的标准方法[1]。由于食道壁层相对较薄，并缺乏浆膜层保护，技术要求高，操作不慎将出现穿孔等严重并发症，国内开展相对较晚，经验不足。本文回顾了ESD方法的实例和临床应用，探讨食道固有肌层肿瘤切除方法，通过病理及免疫组化分析肿瘤来源及分型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年9月～2011年11月浙江省肿瘤医院住院患者共完成12例食道固有肌层ESD手术，其中男7例，女5例，年龄26～73岁（平均57.4岁）。肿瘤平均直径1.7 cm（0.5～3.0 cm）。所有病例均经胃镜、超声胃镜检查明确肿瘤来源于食道固有肌层，ESD术前签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。

1.2 器械

Olympus GIF—XQ260型电子胃镜；Olympus EndoEcho EU—M2000超声内镜；ERBE hybrid knife和COOK IT knife，D201系列透明帽，内镜用注射针、三爪异物钳、活检钳、钛夹和异物网篮等和APC 200氩离子凝固器。

1.3 方法

术前镇静、解痉。全麻后常规插入内镜寻找确定病变部位，用海博刀距病灶外缘2 mm处点状电凝环形标记切除范围，于病灶边缘标记点由远及近多点黏膜下层注射，每次注入含少量美蓝、1：10 000的肾上腺素的甘油果糖约2 mL，以使病灶周边明显隆起，沿标记点外侧缘应用HOOK刀切开病变周围部分黏膜，再使用IT刀深入切开黏膜下层，肿瘤四周被充分切开后，使用IT刀、HOOK刀剥离肿瘤与深层固有肌层粘连，术中间断黏膜下注射，完整切除病变。创面若为少许渗血，予0.8%去甲肾上腺素液冲洗、热活检钳钳夹，若为明显射血，可用氩离子血浆凝固术（APC）、切开刀或钛夹夹闭止血等。创面较大病例术毕用钛夹连续夹闭创面。切除标本进行病检。术后禁食3 d，常规使用抗生素和止血药物，观察腹部体征及有无出血等。

1.4 随访

术后随访12例患者，随访期1～12个月（平均3.5个月），复查内镜和EUS，创面2～3个月基本愈合，无病变残留和复发。

2 结果

患者ESD时间为25～145 min，平均80 min。肿瘤大多数（6例，50%）位于食管下1/3，其次为食管中段（4例，33.3%），食管上段较少（2例，16.7%）。肿瘤直径为0.5～3.0 cm（平均1.7 cm）。组织学诊断为9例平滑肌瘤，2例间质瘤，1例平滑肌肉瘤。免疫组化结果：本组12例CD34为17.4%阳性，CD117为17.4%阳性，Vimentin为73.9%阳性。ESD治疗中创面均有少量出血（<50 mL），均经电凝、APC和止血夹成功止血。所有病例术后均收住入院，平均住院时间5.3 d（3～12 d）。所有患者无穿孔发生，术后无管腔狭窄出现。

3 讨论

平滑肌瘤是食管黏膜下良性肿瘤中最常见的类型，发生于食管各段[2]。即使从组织学上诊断为食管平滑肌瘤，随着肿瘤缓慢生长、体积变大，也可出现临床症状和并发症。即使发现肿瘤很小，也可能是恶性肿瘤的最初阶段。胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一种来源于胃肠道原始间质细胞的未定向分化的非上皮性肿瘤，不同于平滑肌瘤，有多向分化潜能，目前认为所有的间质瘤都具有恶性或潜在恶性的生物学倾向。GIST约2/3发生于胃，极少数发生于食道。本组间质瘤发生率达17.4%，CD34及CD117均阳性表达，提示食道间质瘤发生率较高，可能与以往检查及治疗手段导致发现率低有关。组织学检查是明确食管黏膜下肿瘤的唯一方法，原则上食管黏膜下肿瘤应该切除。

ESD由内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）发展而来，是近年来被应用于临床的一项新的微创治疗技术。日本专家Gotoda T等[3]1999年首先报道了使用IT刀进行病变的整体黏膜下切除，即ESD。于2003年正式命名ESD。ESD适用范围广泛，对于较大范围的复杂肿瘤切除具有整块切除率高、复发率较小等优点，不但实现了大面积病变的整块切除，并且提供了准确的病理分期。

以往认为来源于消化道固有肌层肿瘤进行内镜治疗容易发生穿孔，因而被列为禁忌，一般不主张剥离切除。何俊堂等[4]报道18例胃固有肌层ESD穿孔发生率为17%。但随着超声内镜在临床的广泛应用，术前可准确判断肿瘤与固有肌层的相对位置，ESD器械的改进及操作技术的进步也有助于预防穿孔的发生。本组12例食道固有肌层肿瘤行ESD治疗，所有病灶均一次性完整剥离成功，术中未发生穿孔。我们体会术前超声内镜定位极为重要。如肿瘤仅附着于食道环形肌，经黏膜下注射后可与肌层完全分离，可完整剥离病变。若肿瘤累及食道纵行肌，则位置较深，剥离较为困难，应选择与纵行肌粘连面积较小、估计穿孔范围不大的病例，剥离过程中反复黏膜下注射，多用钩形刀提拉操作进行电切分离，同时应做好钛夹缝合修补穿孔的准备。若肿瘤与纵行肌大范围粘连或贯穿固有肌层全层，则穿孔不可避免，应放弃ESD手术，选择外科手术治疗。肿瘤大小也是影响切除的重要因素，我们认为<3.0 cm的肿瘤完整切除可能性较大。Hyun JH等[5]报道用内镜下黏膜切开肿瘤摘除术切除直径为7.5 cm的食管黏膜下肿瘤。此外，有报道指出肿瘤向腔内生长对完整切除意义重大[6]，术前超声内镜检查是首选，术中剥离黏膜下层后出现灰白色瘤体是腔内生长的直接证据，我们观察的结果也佐证了以上观点。

综上所述，ESD是治疗食道固有肌层肿瘤的一种安全、有效的方法。但食道固有肌层肿瘤ESD操作难度大，技术要求高，需由具备娴熟内镜操作基础并具有一定ESD临床实践经验的专业人员来完成。目前食道ESD还处于临床起步阶段，有关临床应用应谨慎开展。由于可部分取代传统外科手术，因而具有广阔应用前景，该项技术也会逐步成熟和完善。

[参考文献]

[1] Tanaka S，Oka S，Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection： present status and future perspective， including its differentiation from endoscopic mucosal resection[J]. J Gastroenterol，2008，43（9）：641—651.

[2] 王晓宇，袁群. 胃肠镜下常见病形态学诊断与病理[M]. 北京：人民军医出版社，2008：24.

[3] Gotoda T，Kondo H，Ono H，et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation—tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions： report of two cases[J]. Gastrointest Endosc，1999，50（4）：560—563.

[4] 何俊堂，李政文，尧登华，等. 内镜黏膜下剥离术治疗胃底固有肌层肿瘤18例临床分析[J]. 西南军医，2011，13（2）：194—195.

[5] Hyun JH，Jeen YT，Chun HJ，et al. Endoscopic resection of submucosal tumor of esophagus： results in 62 patients[J]. Endoscopy，1997，29（3）：165—170.

[6] 苏鲁，王伟，潘洪珍，等. 食管黏膜下肿瘤的内镜下切除术[J]. 中国热带医学，2008，8（9）：1531—1535.

（收稿日期：2012—05—29）