不同生长类型胃肠间质瘤CT表现与病理分级对比分析

【摘要】 目的：探讨不同生长类型胃肠道间质瘤（GIST）与病理危险度的关系，评价CT对GIST诊断及预后判断的价值。方法：回顾性分析26例经病理证实的GIST的多排螺旋CT资料。结果：26例GIST中，发生于胃14例，小肠7例，胃肠外5例；其中跨壁型3例，壁内型3例，壁外型10例，腔内型5例，胃肠外型5例；不同病理分级的GIST，肿瘤生长类型有统计学差异（P<0.05），生长部位无统计学差异（P>0.05）。结论：不同生长类型GIST的影像学表现可以在一定程度上提示其恶性程度。

【关键词】 胃肠道间质瘤； 生长类型； CT表现； 病理分级

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）是消化道常见的原发性间叶源性肿瘤。目前外科手术是GIST的首选治疗方法[1-2]，而影像学检查是GIST术前诊断的主要手段，在判断其生物学行为、结构形态等方面有较高价值[3]。研究认为，GIST没有明确的良、恶性界限，有潜在恶性，应进行危险度分级[4]。不同危险级别的GIST其预后不同，危险程度分级越高，病死率，复发和转移率也越高[5-6]。本文通过回顾性分析GIST患者的多排螺旋CT征象，探讨CT征象与病理危险度分级间的关系，评价多排螺旋CT对GIST的诊断及预后判断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011-2013年经病理及免疫组化证实、且术前做过CT平扫及增强扫描的GIST 26例，其中男14例，女12例，年龄37～79岁。临床表现：8例患者因腹部包块就诊，9例因便血或黑便就诊，9例因腹胀或腹痛就诊。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描方法 使用GE lightspeed 64层螺旋CT。常规平扫后行双期增强扫描，对比剂为非离子型对比剂优维显注射液（370 mg/L），注射总量60～80 mL（1.2～1.5 mL/kg），经肘前静脉团注，注射流速2.5～3.0 mL/s，使用团注跟踪触发扫描，动脉期扫描时间为25～30 s，门脉期扫描时间为50～55 s。扫描条件为120 kV，400 mA，矩阵512×512，螺距1.375，层厚与层间隔均为5 mm，扫描旋转时间0.6 s/360°。

1.2.2 病理分级方法 病理危险度分级依据美国国立卫生署（NIH）于2008年组织专家讨论通过的GIST切除后的风险分级，将其分为极低、低、中等及高等危险度4级[7]。见表1。

1.2.3 图像处理及分析方法 根据GIST的生长方式将其分为四型：（1）腔内型：肿瘤位于黏膜下，瘤体向腔内突出；（2）壁内型：肿瘤局限于肌壁间生长；（3）壁外型：肿瘤向浆膜面突出；（4）跨壁型（哑铃型）：肿瘤既向黏膜面生长，又向浆膜面生长，同时向腔内及浆膜面突出，部分型似哑铃状[8]。另外，发生在胃肠道外（如网膜、肠系膜、腹膜后）者称为胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor， EGIST），作为胃肠外型。

由2名有经验的诊断医师在不知病理结果的情况下采取盲法阅片，并达成一致意见。分析原始轴位图像，对于病变类型不能判定者进行图像薄层重建，并进行MPR重建观察。对肿瘤生长类型、大小及邻近组织关系、有无远处转移等情况分别进行分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，将GIST的发生部位及生长类型与其病理危险度分级间对照分析进行Fisher精确概率法统计，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型GIST的CT影像表现 （1）腔内型：圆形或类圆形腔内肿块，边缘较光滑，增强扫描呈不均匀明显强化，部分病灶肿瘤表面可见强化包膜影（图1A）；（2）壁内型：胃肠道壁局限性增厚，其内见类圆形或梭形结节影，体积多较小，增强扫描成均匀或不均匀轻-中度强化，可见到病灶表面强化的黏膜线影（图1B）；（3）壁外型：胃肠道壁上突向浆膜面的不规则肿块影，往往肿块体积较大，可呈分叶状，增强扫描呈不均匀明显强化，肿瘤内可坏死液化与胃腔相通，胃黏膜完整或部分可见（图1C）；（4）跨壁型：胃肠道壁上肿块，向腔内外生长，形成累及腔内外的肿块影，往往呈分叶状，体积多较大，部分肿瘤坏死液化，增强扫描呈不均匀明显强化（图1D）；（5）胃肠外型：发生于腹腔、盆腔内孤立或多发的肿块影，多呈类圆形，与胃肠道无明显关系，增强扫描呈不均匀明显强化，易发生腹膜种植转移（图1E、1F）。

2.2 肿瘤生长部位、分型及病理危险度分级分析 发生于胃的GIST中度及高度危险者64%（9/14），发生于小肠及胃肠外的GIST中度及高度危险者均为100%。肿瘤发生部位与病理危险度分级间进行Fisher精确概率法统计，差异无统计学意义（P=0.08）。

跨壁型及胃肠外型GIST中度及高度危险者占100%，壁内型CIST极低及低度危险者占100%，壁外型GIST中度及高度危险者占90%（9/10），腔内型GIST中度及高度危险者占80%（4/5）。不同生长类型与病理危险度分级间进行Fisher精确概率法统计，差异有统计学意义（P=0.014）。见表2。

2.3 术后随访 26例患者中，7例进行了术后随访复查，4例出现术后复发，其中2例并发肝转移；术后复发的病例中，3例为壁外型，1例为跨壁型；2例胃肠外型间质瘤发生系膜、腹膜广泛转移。

3 讨论

3.1 临床与病理 胃肠道间质瘤仅占所有胃肠道肿瘤的1%～3%，但却是胃肠道最常见的间质来源肿瘤。本组患者中男14例，女12例，年龄37～79岁；发生于胃者14例（54%），发生于小肠者7例（27%），发生于胃肠外者5例（19%），与国内外文献报道一致[7，9-10]。本研究中，虽然发生于胃的GIST中高度危险者较发生于小肠及胃肠外者低，但统计结果显示发病部位与肿瘤危险度间未见明确相关性。

3.2 影像与病理 目前影像学检查是GIST术前诊断的主要手段，在判断其生物学行为、结构形态等形态学方面有较高价值，能够直观的反映肿瘤的生长部位、生长方式、对周围组织的侵犯及远处转移的情况，能够在术前评估肿瘤的危险度，预测患者的预后情况。本组病例中，腔内型共5例，占19%，其中低度危险性占20%，中、高度危险性占80%，低度及中度恶性肿瘤表面可见强化包膜影，而高度恶性肿瘤体积明显增大，表面没有包膜影。壁内型共3例，占12%，其中极低危险度及低危险度占100%，肿瘤表面可见强化的黏膜线影。壁外型共10例，占38%，其中低度危险性仅占10%，中高度危险性占90%，此型病例所占比例最大，且以中高度危险危险性为主，肿瘤体积往往较大，随着肿瘤体积增大，其恶性程度也有所增加，在随访复查的病例中，术后复发、转移的病例也以壁外型居多。跨壁型共3例，占12%，中高危险性占100%，跨壁型肿瘤因同时侵犯胃黏膜及胃浆膜层，其恶性程度以中高度恶性居多。胃肠外型共5例，占19%，均为中高度危险性，此型肿瘤在影像图像上需与淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、腹膜后纤维细胞瘤等鉴别[11]。可以看出，壁外型肿块所占比例最大，且其危险度以中高度危险为主。有学者认为，生长方式能够在一定程度上提示肿瘤的恶性程度，但是两者之间没有明显的统计学差异[12-13]。本研究认为各生长类型与病理分级间存在相关性（P<0.05），因此，不同生长类型GIST的影像学表现可以在一定程度上提示其恶性程度，从而帮助临床医师判断其预后，选择合理的治疗方式。

尽管本研究中病例样本量不多，术后随访病例较少，没能完全反映不同类型GIST术后及预后的情况，但通过本研究能够反映出肿瘤生长类型与病理分级间的相关性，具有统计学意义，笔者将对不同生长类型的GIST在预后方面的相关研究进行进一步积累和完善。

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（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：王宇）