多层螺旋CT后处理技术在急性肠梗阻诊断中的临床应用价值钱

【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT（MSCT）在急性肠梗阻中的诊断价值及其临床意义。方法：收集经临床保守治疗或手术证实的急性肠梗阻21例，进行多层螺旋CT检查及三维重建，后处理技术包括薄层重建、多平面重组（MPR）、容积重组（VR）及最大密度投影（MIP），并进行回顾性分析。结果：21例中，其中低位小肠梗阻10例，高位小肠梗阻3例，8例为不同部位的结肠梗阻。包括小肠炎性病变4例、肠粘连6例，粪石性梗阻1例、肠道原发肿瘤8例、肿瘤术后转移1例、腹股沟斜疝1例。结论：多层螺旋CT图像质量好，除了能明确诊断肠梗阻外，还能确定肠梗阻的部位、程度及梗阻原因。

【关键词】 多排螺旋CT； 肠梗阻； 诊断

急性肠梗阻是常见急腹症之一，常见病因有肠肿瘤、肠炎性病变、肠粘连、肠扭转、肠套叠、肠内疝、结石及粪石等，引起肠腔狭窄和阻塞，使肠内容物不能通过[1]。早期诊断和治疗极为重要，以往腹部平片是诊断肠梗阻的首选，但因为其密度分辨力低，对急性肠梗阻的诊断往往不能满足临床治疗的需要，尤其对病因的诊断价值有限[2]。国外学者报道CT诊断肠梗阻的敏感性为85%，特异性为93%[3]。近年来，发现多层螺旋CT（MSCT）在确诊有无肠梗阻以及了解梗阻的部位、程度、性质及梗阻原因上发挥了重要的作用[4]。本文收集21例经保守治疗或手术证实的急性肠梗阻资料，并结合相关文献，探讨MSCT对急性肠梗阻的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共收集了急性肠梗阻患者21例，其中男12例，女9例。年龄43～88岁，平均61岁。主要表现为不同程度的腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排便、排气等症状。所有病例均经临床治疗或手术病理证实。

1.2 设备与方法 使用SIEMEN公司senation 16多层螺旋CT、PHILIPS公司Brilliance 6多层螺旋CT及GE公司Lightspeed plus 4多层螺旋CT。扫描参数为：120 KV，200～300 mAs，扫描层厚为3 mm或5 mm，螺距为1～1.5。扫描范围上起膈顶，下至耻骨联合水平。本组病例行全腹部扫描，其中6例行增强扫描，对比剂为碘必乐350、碘氟醇或碘海醇，总量80～100 ml，注射速率3 ml/s，在注射对比剂后25～30 s、60～70 s、110 s进行扫描。将扫描后获得的原始数据运用多种后处理技术重建进行观察。包括多平面重组（multiplanar reformation，MPR），容积重组（volume reformation，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

2 结果

21例中，8例经手术病理证实，13例经临床治疗随访证实。完全性梗阻11例，不完全梗阻10例，其中高位小肠梗阻3例，低位小肠梗阻10例（图1），8例为不同部位的结肠梗阻。MSCT报告梗阻部位准确的为19例，部位诊断符合率为90.4%。包括小肠炎性病变4例（图2）、肠粘连6例（图1），粪石性梗阻1例、升结肠癌3例（图3）、降结肠癌3例、乙状结肠癌2例（图4）、肿瘤术后转移1例、腹股沟斜疝1例。以上病例均在常规横断面基础上作MPR重建、VR重建及MIP重建，直观显示其梗阻点，提高了诊断的准确性。MSCT报告诊断病因正确16例，病因诊断符合率为76.2%。

3 讨论

急性肠梗阻是肠内容物运行发生障碍的一种常见急腹症。分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及血运性肠梗阻。按照肠壁有无血运障碍分为单纯性和绞窄性肠梗阻。按照梗阻部位的高低不同分为高位性肠梗阻和低位性肠梗阻。以往多以腹部立位平片检查作为诊断肠梗阻的主要手段，虽可明确有无梗阻，但对引起梗阻的病因往往难以明确判断，不能充分满足临床治疗的需要，尤其是外科手术指征。多层螺旋CT具有优良的软组织密度分辨力，可以在较短的时间内完成全腹部扫描，运用多种后处理技术，多方位重建，易观察梗阻部位、程度及原因，尤其增强检查对观察肠壁的血供情况提供很大帮助。MSCT判断肠梗阻的标准仍然沿用常规X线的诊断标准，肠管积液或积气，同时伴有肠管扩张，其中小肠内径>2.5 cm、右半结肠>7 cm、左半结肠>5 cm。CT诊断机械性肠梗阻的可靠依据是发现近端扩张肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管之间的移行带[5]。

3.1 对梗阻部位和程度的判断 多数情况下肠梗阻患者肠道的积液、积气是良好的对比剂，因此多层螺旋CT检查时通常不需要口服造影剂，本组21例中，仅有6例作增强扫描，主要是为了观察肠管的血运情况及范围。寻找扩张肠管与减压后萎缩肠管之间的移行段即梗阻点，是肠梗阻诊断的关键问题[6]。单纯空肠、回肠及结肠有其各自解剖特征，可根据形态、扩张和萎缩肠管的相对长度、黏膜皱褶形态及移行带的位置来进行梗阻部位的综合判断。采用薄层扫描图像结合MPR重建动态追踪，可以克服迂曲扩张的肠管或积气给诊断带来的困难。结肠梗阻判断相对较易，可以从直肠逆向往上连续追踪，直至找到梗阻点。本组8例结肠梗阻，CT判断梗阻部位与手术所见完全一致。CT可依据移行带肠管塌陷程度及梗阻远端塌陷肠管内或结肠内残留的气液量来对梗阻程度作出判定[5]。（1）完全性梗阻，近端肠管明显扩张且含有气和液，移行带肠管完全塌陷，梗阻远端肠管内含少量或无气液。（2）不全性梗阻，近端肠管轻度扩张积气积液，移行区边界模糊。如病情允许口服阳性对比剂，对比剂通过移行带或进入结肠说明是不全性梗阻。

3.2 对梗阻病因的判断 引起肠梗阻的原因较多，在本组病例中，引起小肠梗阻最多见的是肠粘连，其次是炎性病变。引起结肠梗阻以肿瘤多见，本组8例全部为结肠肿瘤所致。肠石性肠梗阻少见，占整个肠梗阻的0.5%，其发生机制可能与一次性进食过多不易消化纤维类食物或胃大部切除术有关[7]。（1）粘连性肠梗阻：粘连性肠梗阻通常是由炎症和手术造成的。前者小肠和结肠多见，后者多见于小肠，约占小肠梗阻原因的50%。CT表现特征是在梗阻部位（移行带）肠腔呈鸟嘴样逐渐变窄，局部肠壁光滑，或邻近系膜、肠腔变形，通过窗宽的改变，有时能看到粘连的索条。即使没有看到明确的索条或粘连带，在排除了其他原因引起的肠梗阻后也应考虑粘连性肠梗阻的可能[5]。（2）肿瘤性肠梗阻：CT多表现为移行区肠腔不规则狭窄，肠壁增厚僵硬，增强扫描病变区异常强化。梗阻上端肠腔扩张，积气积液。Ha等[8]认为以下CT表现支持恶性肠梗阻的诊断：手术部位或之前出现肿块，淋巴结肿大，移行带狭窄不规则，肠壁不规则增厚，而良性肠梗阻（如术后肠粘连、肠扭转，术后瘢痕性狭窄）常发生在术后早期阶段（3个月内）。（3）炎性病变：CT表现梗阻部位肠壁弥漫性增厚，肿胀明显，邻近脂肪间隙通常模糊，主要是渗出所致。与肿瘤引起比较，炎性病变引起肠壁增厚通常较均匀，累及范围亦更长。炎性病变通常有其好发部位，如克罗恩氏病、肠结核易发生在回肠末端及右半结肠，溃疡性结肠炎多始于左半结肠，可累及全部结肠。克罗恩氏病病灶多呈节段式、跳跃式分布，溃疡性结肠炎病灶多呈连续性。（4）其他原因所致：腹部内外疝，以外疝多见，本组有一例腹股沟斜疝。MPR重建可完整显示疝与腹部肠管的关系；邻近恶性肿瘤转移、复发压迫或直接侵犯肠管，一般有原发病灶，不难诊断；粪石性肠梗阻，表现为肠腔内高密度结石影，伴梗阻上端肠管扩张，相邻肠壁无增厚；血运性肠梗阻，由肠系膜动脉栓塞引起，文献报道肠管坏死时，CT增强坏死肠壁无强化，肠壁和门静脉积气，同时伴有肠管扩张肠壁变薄，肠腔及腹腔积液[9]；肠扭转性梗阻，见肠管及系膜呈漩涡状改变，同时近端肠管水肿扩张积液[10]。

总之，MSCT薄层扫描，加上多种后处理技术，尤其是MPR的运用，能够直观清晰地显示肠梗阻的细节，包括肠管走行的异常，肠壁及腹膜有无增厚，有无腹腔积液及梗阻部位。对于病因的诊断起到重要作用。有利于临床医师掌握病情，对治疗方式的选择及病情的预后判断提供重要信息。

参考文献

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（收稿日期：2013-01-04） （本文编辑：陈丹云）