磁共振成像在直肠癌术前局部分期中的应用价值

<�ct7]w7m���馝x��v��u��i15#�K_4��tЦ����ӟ�o駞�D�t�m��m7�m��s!2�����n�~5?M5)�ik�B#Nt�O<��HO�{����=v�u��zO6�_�t��͵��{1 ��7�����u��|�޷��z1 )�ikNw��y���R�����"4�n��^ ��4ׯ���z�my�m�ۭy��w�=~Od�15��i��i�ky"http://www.wufanghuizhong.com/p/fangan/" target="_blank" class="keylink">方案有重要的临床意义。T1、T2期直肠癌患者可直接选择手术切除，T3、T4期直肠癌患者宜选择术前联合放化疗，可取得较好的临床效果[6-8]。正确的分期，常借助于肠镜以及各类影像学检查。肠镜可明确直肠肿瘤部位、大小，取活检能够明确其组织学类型，但对肿瘤的浸润程度无法分辨。直肠内超声对肠壁外的蔓延范围，邻近器官显示较差，对于部分狭窄肠道，探头不能通过也无法检查。肠镜和超声对直肠癌的区域淋巴结检查更不及CT、MRI。CT对T分期的准确率为71%～91%，明显低于MRI对T分期的准确率（80.3%～94.0%）。CT对淋巴结转移的敏感性并不高，并且在判断直肠癌浆膜层浸润以及侧缘判定的特异性，也明显低于MRI。多项研究表明，MRI具有较高的软组织分辨率和多参数多方位成像的优势，在直肠癌的影像学检查中更优于CT[9，10]。T1WI肿瘤表现为中等偏低信号，如肿块有出血则可见高信号。由于气液体和肠壁周围脂肪衬托，T2WI显示肿瘤边界清楚[11]。T2WI肿瘤呈较高信号。MRI压脂T2WI序列的使用，动态增强技术（DCE）特别是弥散加权成像（DWI）的应用，使早期淋巴结转移的检出成为可能。

直肠癌治疗的主要进步是全直肠系膜切除术（TME），另一进步是由辅助治疗转向新辅助放疗。两者都明显改变了局部复发率和生存率。决定直肠癌预后的主要因素是肿瘤是否局限于肠腔内，以及有无淋巴结转移。正常肠壁厚度为2～3 mm[12]，直肠癌的T分期根据肿瘤浸润肠壁的深度可分为T1～T4期。MRI图像难以鉴别黏膜与黏膜下层，黏膜下层与肌层之间的界限。通常将未侵犯肌层的肿瘤归类为≤T2期。T1和T2期的肿瘤局限于肠壁且预后好，MRI可以准确检出肿瘤周围的直肠壁有一完整的低信号黑线，即肌层外界。T3期肿瘤穿透所有肠壁且延伸至直肠周围脂肪组织，MRI示直肠壁不规则增厚，肌层低信号连续中断，肠腔凹凸不平，肠壁外膜不光整，有条索影，或肌层跟肠周脂肪间隙有斑片状低信号影，为T3期。T4期为肿瘤浸润骨盆壁、阴道、前列、腺膀胱或精索周围结构的晚期肿瘤。有学者发现MRI过度分期，分期失败常发生于T2与T3之间[13，14]，与本次研究结果一致。可能由于肿瘤周围组织出现感染、炎症等，MRI图像出现类似肿瘤浸润的征象。大多数情况下，T1、T2期肿瘤被认为都属于全直肠系膜切除术（TME）范畴，不需要作出区分。肠壁浆膜层是癌细胞浸润的天然屏障，一旦直肠癌突破浆膜层，侵犯周围血管、神经、脂肪组织及淋巴结，其转移的概率更大[15]。肿瘤向盆腔或邻近器官浸润生长，与肿瘤向腔外生长压迫邻近器官，常采用增强进行鉴别。本研究发现直肠癌T4期的MRI分期与病理分期一致性较高，准确度为88.2%，表明MRI对中晚期原发病灶的诊断比较可靠。

直肠癌的区域淋巴结是否转移直接影响患者的预后[16，17]。在T分期，有淋巴结转移的患者，均应该进行盆腔的放射治疗来降低局部复发率[18，19]。而仅从淋巴结大小来判断转移常出现误诊，小的淋巴结也可能出现微转移，大的淋巴结也可能只是反应性增生。有文献报道[20]将肠周淋巴结直径>5 mm作为阳性诊断标准，其阳性率仅为32.4%。淋巴结短径≥8 mm，结合T2WI序列下淋巴结信号是否均匀，形态是否规则，淋巴结的阳性检出率更高。为了不低估病情，MRI检出的所有淋巴结均被看作恶性可能。直肠系膜外的淋巴结能导致局部复发，MRI发现直肠系膜外淋巴结时就需采用放疗和手术治疗。根据对照结果，MRI对是否有淋巴结转移的灵敏度和特异度尚可，但具体的分期诊断准确度还是略低[21，22]。

综上所述，MRI对直肠癌术前的局部分期有重要的临床价值，能为术前病情分析和判定、术前辅助治疗以及手术范围提供良好依据。MRI对原发病灶的诊断分期准确度较高，但对淋巴结转移的判断还有一定的局限性，需结合PET-CT等相关检查才能更加明确。

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（收稿日期：2016-03-25）