低位直肠癌术后吻合口瘘17例原因分析及治疗

低位直肠癌是我国直肠肿瘤性疾病中最常见的一种。近年来，由于从理论和实践上证实了低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性，加之手术技术的提高，愈来愈多的低位直肠癌患者采用了保肛手术，然而虽然保肛率上升，但是与低位或超低位吻合相关的一系列问题却在一定程度上影响治疗的质量，临床上，术后发生吻合口瘘并非少见，文献报道，直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率达5%～20%。2008-2013年收治直肠癌低位切除术后吻合口瘘17例，分析术后吻合口瘘的原因、预防及处理措施，现报告如下。

资料与方法

2008-2013年收治直肠癌低位切除术后吻合口瘘17例，男12例（70%），女5例（30%），年龄39-84岁，平均62.5岁。患者均在术前经肠镜以及病理学检查证实为原发性直肠腺癌，患者术前经直肠指征、CT检查证实肿瘤活动度好，无盆腔或远处淋巴结转移。

诊断标准：按有关标准，满足以下任何1项即可确诊为吻合口瘘：①从骶前引流管或腹部切口引流出肠内容物；②消化道造影可见造影剂从瘘口外漏或从引流管引出；③CT见吻合口周围积气及肠壁不连续；④再次手术证实吻合口漏。

治疗：保守治疗15例（88%），再手术治疗2例（12%）。保守治疗适用于一般情况好，全身反应轻，生命体征平稳，血象不高或轻度升高，无腹膜炎体征或腹膜炎轻且局限，双套管冲洗引流通畅，且引流量逐渐减少的患者，同时给予禁食、营养支持、应用有效抗菌药物、严密观察病情等措施下，引流量逐渐减少，拔除双套管时间16～42d，平均愈合时间19d，2例再次手术患者吻合口瘘发生于术后4～5d，全身反应重，高热，弥漫性腹膜炎，血像示WBC>16×10°/L，急诊行横结肠造口术，术中证实吻合口瘘，肠内容物经盆底腹膜反折裂口进入腹膜，量较多，彻底清洗腹腔，双套管冲洗引流，术后10d拔除双套管，术后12周还纳横结肠造口。

结果

304例直肠癌低位切除患者发生吻合口瘘17例，发生几率5.6%，发生时间平均6.1 d，保守治疗15例（88%），再手术治疗2例（12%），17例患者经上述治疗后均痊愈出院。

讨论

吻合口瘘的发生原因及预防：发生吻合口瘘的确切原因并不十分清楚，因此预测吻合口瘘的发生并不容易，已熟知的因素有吻合口处的血运、张力和是否有感染等，笔者着重分析引起吻合口瘘的全身或局部的影响因素，本组吻合口瘘男12例（70%），平均年龄67岁，发生比例较大，可能因男性骨盆狭窄，骨盆相对较深，不能获得最佳术野，故不能按照解剖的自然层面进行肠道的游离和切除，加之老龄患者的组织愈合能力和抗感染能力较差，且术前合并全身性疾病的机会增加，故术后发生吻合口瘘机会增加；术前放疗致吻合口瘘4例（23.5%），术前放化疗虽然可使肿瘤组织缩小，切除率提高，但组织愈合能力明显降低，可能与周围组织受损影响吻合口愈合有关；合并糖尿病致吻合口瘘3例，是南于糖尿病致全身代谢障碍，感染几率增大，微血管血供不畅，肠管血供受到影响，较易发生吻合口瘘；肿瘤下缘距肛缘≤6cm发生吻合口瘘2例，肿瘤位置越低，直肠游离的范围也越大，手术难度增加，同时吻合口操作相对困难，相对增加吻合口张力，使得直肠的血供欠佳，影响局部愈合及抗感染能力，增大细菌感染的机会，从而使吻合口瘘的机会增加。另外，双吻合器技术（DsT）应用降低了手术操作难度，减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难，并且吻合器所设计的钉距和行距及其所达到的肠壁内翻程度均比手工缝合要精确合理，还能够有效避免肠内容物的外溢，减少了吻合口周围和盆腔的感染机会，降低了吻合口瘘的发生率，所以手工吻合致吻合口瘘的发生增加也合乎情理。

治疗：由于低位直肠癌术后发生吻合口瘘均在腹膜反折以下，如无明显全身症状及腹膜炎体征，双套管冲洗引流通畅，可行保守治疗，但同时应注意：①患者取半卧位；②禁食、营养支持并加强抗感染治疗；③严密观察病情，动态B超或CT观察；④确保双套管冲洗通畅。本组15例吻合口瘘患者均经保守治疗痊愈，平均愈合时间19d。2例再手术治疗患者均发生于术后4～5d，一开始即有全身反应重、高热、弥漫性腹膜炎，血像较高，急诊行横结肠造口术，术中发现由于术前肠道准备较差致大量肠内容物由腹膜返折缝合裂孔处外溢进入腹腔，反复彻底清洗腹腔后，双套管冲洗引流，同时给予抗感染及支持治疗，术后平均10d拔除双套管，横结肠造口术后12周，待患者对再次手术耐受性较好，腹腔、盆腔以及吻合口周围炎症基本消退后行横结肠造口还纳术，我院采用横结肠造口基本理由是考虑横结肠排出物为中性，多为成形软便，量少，对造口周围皮肤的腐蚀和损伤小，2例再次手术患者均痊愈出院。