肠梗阻120例的病因分析及治疗

肠梗阻是外科常见的急腹症之一。本文就我院普外科2000年1月至2009年2月间因急性肠梗阻收治入院的120例进行分析,探求其发生原因以及治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共120例,男65例,女55例;年龄13.2~93.1岁,平均年龄62.47岁。其中机械性肠梗阻108例,血运性肠梗阻1例,麻痹性肠梗阻1例,腹腔盆腔炎症引起肠梗阻6例,其他原因引起的肠梗阻4例。按照病因列前三位的是:肿瘤51例,粘连性肠梗阻37例,疝14例。

1.2 诊断方法 临床上有腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排便、排气等症状;体检可发现有腹膨隆、胃肠蠕动波、肠鸣音高亢、气过水声或肠鸣音减弱消失;辅助检查包括腹部立卧位片、CT、钡剂灌肠造影、纤维结肠镜以及术中所见。120例均得到明确诊断。

1.3 治疗方法 120例中,非手术治疗24例,占20%。选择非手术治疗的原因包括经保守治疗症状缓解、有明确的手术禁忌证及患者或其家属拒绝手术等。非手术治疗包括胃肠减压、抗感染、补液,防治水、电解质及酸碱失衡,肛管减压,充气复位等。另外96例接受手术治疗。其中,1例小肠肿瘤患者分别接受小肠部分切除术、小肠系膜巨大脂肪瘤切除术和Whipple手术。43例结直肠肿瘤患者中,有41例手术治疗。包括一期切除27例(含Hartrnann术),切除率为65.85%。其中,一期吻合15例,单纯造瘘术9例,捷径手术3例,单纯剖腹探查术2例。7例肠外肿瘤或转移性肿瘤病例中有6例接受手术治疗,其中,姑息性切除术2例,单纯造瘘术2例,捷径手术1例,单纯探查术1例。37例粘连性肠梗阻病例中有25例接受手术。其中,9例行单纯粘连松解术,2例因粘连合并肠坏死行肠切除术,1例因部分肠管粘连成团行捷径手术。13例腹外疝嵌顿患者中有12例接受手术,均行还纳结扎修补或部分小肠切除吻合术。1例内疝患者也接受手术。1例胆石、粪石患者均行肠切开取石或肠段部分切除吻合术。1例肠套叠扭转患者行肠部分切除术。1例Crohn患者行肠段部分切除吻合术。6例腹腔盆腔炎患者中有5例接受手术。主要是针对原发病的治疗,如胆囊切除、阑尾切除。其他则行引流术。

1.4 治疗结果 120例中,治愈104例,好转7例,未愈2例,死亡7例。死亡者主要为老年人,以感染性休克、多脏器功能衰竭和肿瘤恶病质为主要原因。血运性肠梗阻已死亡。发生并发症9例,包括肠瘘1例、切口感染2例、腹腔感染2例、肺部感染1例、尿路感染1例、心肌梗死1例和多脏器功能衰竭1例。

2 讨论

急性肠梗阻是外科常见病,其病因复杂多样。本组120例中,肿瘤所致者51例,居肠梗阻病因首位。其中,原发性大肠癌43例,成为癌性肠梗阻的主要病因。而粘连性肠梗阻37例,占全组病例的30.83%,为第二位的病因。本结果与以往文献报道的以疝嵌顿和肠粘连为肠梗阻主要病因的结果不相一致[1,2]。这可能与鞍山地区近年来结直肠癌发病率增高[3]、人口老龄化及医疗条件改善、重视腹外疝的早期处理等因素有关。本组43例大肠癌患者中有7例失去了手术切除机会。因此,对于以急性肠梗阻就诊的病例,尤其是老年患者,应高度警惕结直肠癌所致肠梗阻的可能性。一旦明确或高度怀疑肠梗阻系结直肠肿瘤所致者,如无手术禁忌证应积极手术治疗。对于大肠癌引起的急性肠梗阻急诊手术的术式,右半结肠癌行一期肠切除吻合术已被人们广泛接受,而左半结肠癌一期吻合存在肠瘘的风险。本组有1例术后发生肠瘘,且已死亡。我们认为,左半结肠切除后是否行一期吻合应视具体情况而定。如患者一般情况可耐受较长时间手术,肠管血供好,吻合口无张力,肠腔粪便得到充分的灌洗,且术者有一定的技术和经验保证,则可实行一期吻合[4];否则,应行一期肿瘤切除和结肠双造口术、一期肠切除吻合加横结肠造瘘术或一期肠切除加Hartrnann造口术。对于部分一般情况极差不能耐受较大手术的患者,亦应作适当术前准备后,急诊行造瘘术,条件许可后再行二期手术切除。

粘连性肠梗阻手术时机的把握是临床工作者经常面临的一个问题。因为,若不能彻底解除粘连,术后势必引起新的粘连,梗阻复发率极高。特别是放射引起的粘连性肠梗阻其肠管壁有较严重的病理改变,受累肠管范围较广,切除后往往残留管壁生机不佳,易发生吻合口瘘。因此,粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下,可施行非手术治疗。本组37例粘连性肠梗阻中有13例保守治疗成功;24例接受手术治疗者其主要手术方式为粘连松解术,因合并肠坏死需行肠切除者仅5例。

随着人们对肠梗阻病因认识的深入和医疗技术的进步,尤其是无张力疝修补技术的应用,许多腹外疝患者得到了及时的手术治疗,且复发率明显降低[5]。本组资料中,嵌顿疝所致肠梗阻仅占11.66%。13例腹外疝嵌顿性肠梗阻中切口疝嵌顿者有3例。这可能与近年来腹部手术数目增加有关。同时,也提醒医务人员腹部手术时应注意切口的选择、缝合技巧及围手术期的处理。疝嵌顿性肠梗阻应积极手术治疗,本组大部分病例均接受手术治疗。

血运性肠梗阻的发病率相对较低,占全组病例的0.83%。但其病情发展迅速,死亡率极高。本组1例已死亡。可见,血运性肠梗阻的早期诊断和及时手术极其重要。近年来,随着DSA技术的发展,诊断较以前容易,但关键在于临床医生对该类疾病要有足够的重视。本组1例麻痹性肠梗阻系电解质紊乱所致。麻痹性肠梗阻多因肠外因素所致,一般以治疗原发病、保守治疗为主,不宜手术治疗。

此外,部分肠梗阻不能以单一的原因来解释。如本组有6例由于腹腔或盆腔的炎性疾病所致的肠梗阻,初期是炎性渗出引起肠麻痹性肠梗阻,到后期则是由于炎症吸收、纤维条索形成等引起的粘连性肠梗阻。对于此类患者应明确腹腔、盆腔炎症的主要原因,积极治疗原发疾病。继发性腹膜炎多需手术治疗,术中注意吸尽腹腔渗液,必要时行腹腔灌洗。

参 考 文 献

[1] 黄莛庭,费立民,刘赓平,等.急性肠梗阻.中华外科杂志,1956,4:3-11.

[2] McEntee G , Pender D, Mulvin D,et al.Current spectrum of intestinal obstruction.Br J Surg,1987,74:976-980.

[3] You WC , Jin F , Devesa S,et al.Rapid increase in colorectal cancer rates in urban Shanghai,1972-1997,in relation to dietary changes.J Cancer Epidemid Prev,2002,7:143-146.

[4] Low WL , Choi HK,Chu KW.Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectay cancer.Br L Surg,2003,90:1429-1433.

[5] Kelly ME, Behrman SW.The safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean contaminated and contaminated wounds.Am Surg,2002,68:524-528.