社区医生早期识别结直肠癌的方法

结直肠癌已经成为威胁人类健康的主要肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势。如何正确对待结直肠癌，怎样早期发现、早期诊断，最后早期为患者进行治疗，已成为当务之急。研究表明，结直肠癌的形成可能需要10年的时间，仅从内镜下可辨认的腺瘤发展成侵袭性癌就需要5年左右的时间。早期结直肠癌可无症状，但早期的结直肠癌是可以治愈的，而进展期的结直肠癌则预后较差，术后5年生存率仅60%左右。笔者发现许多患者到我院就诊时，已经处于结直肠癌进展期。其实若在患者最初出现不适时，及时给予诊断并进行干预，那么患者的预后水平将会大大提高。因此，早期诊断尤为重要，本文主要介绍社区医务T作者如何尽早识别结直肠癌。结直肠癌的部位不同，表现各异

结直肠癌生长相对缓慢，在早期常常无症状或者无特异性症状，容易被忽视，随着肿瘤的生长，其症状逐渐表现出来，然而当出现明显症状时，往往已经不属于早期。同时又因为解剖、生理功能和肿瘤病理特点等方面的差异、造成了不同部位的结直肠癌，其临床表现有所不同。

右半结肠癌右半结肠的口径较大，肠壁薄，肠内容物多为液体。且右半结肠癌多向肠腔内生长，肿瘤远端容易发生缺血坏死、出血和继发感染，因此在临床上往往表现为贫血、乏力、食欲不佳、消瘦、发热、右侧腹部隐痛，以及有侧腹部肿块等，但并无排便习惯改变或其他肠道症状。

左半结肠癌 左半结肠的口径较右侧细，内容物多为半固体状。而且左半结肠的癌肿多呈缩窄性生长以浸润型多见。癌肿缩窄性生长使肠腔逐渐变细，最后发生肠腔堵塞，因此主要以排便习惯改变、便血、黏液便、腹痛、肠梗阻等多见，全身症状少见。

直肠癌 直肠癌早期大多表现为便血和排便习惯改变，以后逐渐出现慢性梗阻症状，当肿瘤侵犯肛周或邻近器官时则表现出相应的临床症状。做好鉴别，是避免误诊漏诊的关键

事实上诊断结直肠癌并不难，但是如何与其他类似疾病进行鉴别，避免漏诊和误诊，才是结直肠癌早期诊断的关键。

我们发现在所有误诊的病例中由于满足于痔的诊断而导致漏诊或者误诊的占第1位，其他分别为慢性肠炎、细菌性痢疾、消化性溃疡、消化道溃疡合并出血、地中海贫血、肠功能紊乱、慢性阑尾炎等，都是由于满足某一疾病的诊断，而未做进一步全面考虑而导致的。因此，要求临床医生在问诊过程中要不遗漏每一细节，对肠道症状应仔细鉴别，如便血，要认真询问便血的性质、色泽。比如说结肠癌便血多为果酱或暗红色，与粪便相混，而痔便血为鲜红色，涂染于粪便表面，而黏液便多为结直肠疾病表现。同时应警惕每一轻微细节背后深层的疾病，不能仅仅满足于一般疾病的诊断，通过认真分析病史及全面查体，在排除常见病同时还应对少见病进行鉴别诊断，不忽视并存病的遮盖。因此，为了避免结直肠癌的误诊，对于已有便血、便频、黏液便、腹痛等肠道症状的患者，不可轻率地诊断为痔疮、肠炎、痢疾等其他疾病。

切勿忽视直肠指诊的重要性

肛门直肠指检一般可以发现距肛门8 cm以内的中下段直肠癌，同时还可以判断中下段直肠癌的周围组织侵犯情况和是否具有可切除性。另外，肛门指检还可以发现结直肠癌在腹腔内其他部位的种植转移情况。据不完全统计，约80%的直肠癌是经直肠指诊发现的，而误诊的直肠癌中80%未做肛门指诊。因此当怀疑有结直肠疾病时，都应当进行规范的肛门直肠指检，千万不要忽视直肠指诊的重要性。

直肠指诊一定要正确规范 ①润滑手指后，首先进行肛门周围指诊，判断肛管有无肿块、压痛，皮下有无疣状物，有无外痔；②将一指（示指，必要时也可用中指）深入直肠，测试肛管括约肌松紧度；③检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，如发现肿块要确定大小、位置、形状、硬度以及活动度；④直肠前壁距肛缘4～5 cm男性可扪及前列腺，女性可扪及宫颈，不要误认为病理性肿块；⑤必要时进行双合诊检查；⑥抽出指套观察有无血迹或者黏液。根据检查的需要，受检者可取不同体位，如侧卧位、截石位、膝胸位及蹲位。

进行直肠指检时应注意的问题 ①指检前详细询问病史，做到检查前有重点，不至于误诊或者漏诊；②示指要全部插进直肠，并且有次序地进行全周触诊，顺逆2次，在膝胸位时特别仔细检查后壁；③指诊有疑问时要变换体位再进行检查。

大便隐血试验经济、简单

粪便潜血是最常见的结直肠癌早期指标之一，对于结直肠癌的筛选和早期诊断有着不可替代的作用。大便隐血试验的基础是结肠和直肠内的出血，但多种肠道良性病变均可出血，故其特异性较差，特异度仅为20%～40%，但目前由于它的非侵袭性、简单、有效、价廉等优点，仍广泛用于高危人群和50岁以上的普通人群筛检结直肠癌。

研究表明，使用单克隆抗体法检测结直肠癌粪便隐血，可明显提高人群大便隐血的阳性率；化学法大便隐血试验虽敏感性尚好、价格低廉，但假阳性较多；免疫法虽特异性强，但是价格贵。因此，我们推荐“序贯”筛查：即先用化学法初筛，阳性者再进行免疫法复查，再阳性者行结肠镜检查。序贯大便隐血结直肠癌初筛方案具有效价比最优的特点，因而更适合于基层医院使用。

纤维结肠镜检查是诊断结直肠癌最可靠的方法

纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，肠镜检查能直接观察到病灶的情况，并能取活检做病理检查。同时肠镜检查可以在镜下处理一些病变，及时对检查中发现的腺瘤予以处理。因此，肠镜是临床诊断结直肠癌的最可靠方法。

因距肛缘10 cm以上的肿瘤一般直肠指检不能发现，对指诊阴性而临床可疑的病例，或者对指诊可初步诊断为直肠癌的病例均应行肠镜检查。有时需要多次病理活检，可获得阳性结果。

重视筛查，预防结直肠癌

结直肠癌筛检的方法主要包括直肠指检、大便隐血试验、问卷调查以及肠镜。在西方发达国家对结直肠癌的发病机制和筛查非常重视，人群筛查是结直肠癌的重要防治策略之一。筛查与内镜下切除结直肠腺瘤性息肉可以预防结直肠癌的发生，早期结直肠癌治疗后生存率明显提高。因此，最近提出人群筛查的主要目的在于预防结直肠癌的发生。

美国癌症协会建议对50岁以后的普通人要定期进行体检：①每年做1次大便隐血检查，阳性者行全结肠镜检查或双重对比钡剂灌肠检查。②每5年做1次纤维乙状结肠镜检查。③每5～10年进行1次双重对比钡剂灌肠造影。④每10年做1次全结肠镜检查。近年多主张只有在没有条件进行结肠镜检查时，才用钡剂灌肠代替肠镜作为诊断性检查。

将>40岁有以下任一表现者列为高危人群：①一级亲属有结直肠癌史；②有癌症史或者肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下5种表现具有2项以上者，黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。在对结直肠癌高危人群的检查中，一般要求结直肠癌患者术后每年进行1次全结肠镜检查，3年中无异常发现者可改为每2～3年检查1次，直至终生。如此可及时发现异时多原发性结直肠癌对一级亲属中有一人患结直肠癌的高危家族成员，应从35岁起每年做直肠指检与大便隐血检查。40岁起每3～5年做全结肠镜检查。如一级亲属中2人患结直肠癌，或有人40岁以前患结直肠癌时，则应更早开始上述检查，且应每2年做1次肠镜检查。

总之，通过细致询问病史，仔细体格检查，全面分析患者特点，合理的辅助检查，重视直肠指检、大便隐血、肠镜等，误诊和漏诊是可以降低的，通过结直肠癌的早期诊断，有望延长患者的生存期，改善患者的生活质量。