老年人自发性乙状结肠穿孔16例诊治体会

[摘要] 目的 探讨老年人自发性乙状结肠穿孔的病因，诊断及治疗。 方法 对1991～2011年收治的16例老年乙状结肠自发性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 16例均经手术探查证实诊断。术前误诊为急性阑尾炎合并穿孔6例，胃十二指肠溃疡穿孔5例，肠梗阻1例，仅4例术前考虑自发性乙状结肠穿孔。13例治愈，3例死亡。 结论 老年人乙状结肠自发性穿孔患者本身乙状结肠由于解剖因素存在着生理性缺血；便秘和腹内压增高是该病的主要诱因；该病缺乏特异的临床表现及特征，提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识；须及早手术，彻底清除腹腔污染物，防治感染性休克，术式力求简单，有效。术式以病变肠段切除，Hartmann术为首选术式。

[关键词] 自发性；乙状结肠；穿孔；老年

[中图分类号] R656.9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）07（b）-0215-02

自发性结肠穿孔（spontaneous rupture of colon，SRC）临床少见，穿孔原因不明确[1-5]，该病好发于老年人，起病凶猛，发展迅速，其误诊率、病死率高，有报道死亡率为30.3%[2]。术前常被误诊。本院1991～2011年收治16例。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，其中，男12例，女4例，年龄62～83岁，平均72岁。发病至就诊时间2 h～4 d，平均18 h。伴发高血压15例，慢性阻塞性肺病9例，糖尿病7例，冠心病10例；有2种及2种以上合并症者5例。既往有慢性便秘史12例，病史2～22年，因风湿性及类风湿性关节炎不规则服用泼尼松2例，服用时间分别为3.5年及5年，发病前均无外伤史，有明显肠内压增高诱因者11例，分别为用力排便9例，搬重物1例，番泻叶导泻1例。本组均以突发腹痛为首诊症状，均腹胀，全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。且伴有血压下降及脉率增快的休克表现。13例行直肠直检，9例直肠腔内扪及较多质硬干结粪便，7例指套染血阳性。

1.2 辅助检查

16例均行腹部平片或透视，7例见膈下游离气体，9例结肠有不同程度积气，12例B超检查提示肠间有游离液性暗区，6例行腹腔穿刺均抽出浑浊渗液。血常规表现为白细胞明显增高者9例，正常者5例，偏低者2例。

1.3 诊断

术前误诊为急性阑尾炎合并穿孔6例，胃十二指肠溃疡穿孔5例，肠梗阻1例，仅4例考虑为自发性乙状结肠穿孔。

1.4 治疗

16例均行剖腹探查手术。术中见腹腔内有较多淡黄色稠厚有粪臭味渗液及脓苔，9例见粪便溢出，污染较重。穿孔数目均为1处，穿孔大小为0.5～2.5 cm，穿孔部位1例发生于近系膜处，余均位于对系膜缘区，穿孔位于乙状结肠直肠交界处13例，乙状结肠中下段3例，结肠内潴留大量粪便者14例。术中均未见肿瘤、粘连及憩室。行穿孔区域肠切除Hartmann术12例，穿孔修补加近端结肠双口造瘘1例，穿孔肠段直接外置双口造瘘3例。术中尽量排空结肠内容物，冲洗腹腔，充分引流，积极处理合并症及术后并发症。16例病理检查报告为急性或慢性炎症。均未见肿瘤证据。

2 结果

本组术后切口感染7例，肺内感染3例，心功能不全3例。4例术后3～4个月行二期闭瘘术。13例治愈，3例死亡。其中2例死于感染性休克，1例死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

3.1 发病原因

（1）解剖因素：乙状结肠最下一条动脉与直肠上动脉分支间缺少吻合[6]，故该处肠管血供相对较差，尤其是对系膜侧，认为乙状结肠和直肠交界处存在着生理性缺血因素。老年患者外周动脉硬化更加重肠管缺血状态。本组13例穿孔位于乙状结肠直肠交界处。（2）病理生理因素：Pomekantz RA等[1]复习95例，指出自发性结肠穿孔主要原因是慢性便秘和直肠脱垂，腹内压和肠内压突然增高，可促发穿孔，本组16例中有12例有慢性便秘病史，其发病前均有腹内压或肠管内压突然增高诱因。由于坚硬的粪便长期压迫肠壁，导致黏膜缺血坏死，使局部肠壁变薄。而且在整个大肠中，乙状结肠与直肠交界处最为狭窄，为2.5 cm[7]，加上此处特殊的近直角位，在腹内压或肠内压突然增高的诱因下，使原已有肠壁缺血、变薄改变的肠壁受压最大，终至薄弱处破裂穿孔。（3）其他因素：类固醇激素能降低肠道黏膜的更换速率，并减少黏液分泌，其机制可能与类固醇激素诱发胃十二指肠溃疡穿孔类似。郭春玲等[8]报告了12例与激素相关的自发乙状结肠破裂病例，本组有2例发病前曾有服用激素史。

3.2 诊断

自发性乙状结肠穿孔临床少见，缺乏特异的临床表现，医生对本病又认识不足，极易误诊，大多在术中探查得以明确。本组术前确诊只有4例。确诊率仅为25%。

提高术前确诊率在于对本病的认识，需重视病史的采集，以下几点有资于本病的确诊：（1）病因不明急性腹痛的老年人，尤其伴有习惯性便秘史，本次发病前有肠腔内压升高的诱因（如用力排便，突然屏气或导泻，剧烈咳嗽等）者；（2）腹痛特点，多在用力排便或增加腹压后突然出现左下腹痛，且渐弥漫至全腹，表现为腹膜炎体征，伴有下腹部下坠感及便意或肛门排出血性液体；（3）腹膜炎体征，腹痛逐渐加重，出现腹膜炎体征且感染中毒症状严重，易发生休克；（4）直肠指诊，指套血染，直肠内扪及质硬粪块，有血便；腹腔穿刺，可抽出粪性浑浊液体；（5）腹部X线检查，可见膈下游离气体。本组7例有该征象；（6）泛影葡胺灌肠造影法，对结肠梗阻或穿孔有较好的定性与定位价值，另外，对于长期服用类固醇激素的患者出现急腹症时也应想到本病的可能。

3.3 治疗

乙状结肠自发穿孔须及早手术，彻底清除腹腔污染物和阻断污染源是防治感染性休克，改善预后的重要环节。术式力求简单，有效。对穿孔肠段的处理有4种：（1）病变肠段切除Hartmann术。（2）穿孔修补加近端结肠双口造瘘术。（3）穿孔肠断直接外置双口造瘘术。（4）病变肠段切除Ⅰ期吻合术。我们比较了几种手术方式的结果，认为无论是术后死亡率还是并发症的发生率均以第一种手术方式最低。为首选术式。将受损伤、受污染最严重，而且已是高度扩张，蠕动能力下降的结肠切除，即可避免病变肠段再次穿孔的发生，又对改善便秘有益。第二种术式有修补处发生肠漏，病变肠段再穿孔及术后便秘不能缓解的可能性。第三种术式或由于穿孔部位限制及乙状结肠的长度问题导致有时会很困难。第四种术式具有一定盲目性，而且穿孔周围污染严重，老年人合并症多，组织愈合能力不佳，发生吻合口瘘的危险性也较大。

在治疗过程中，我们认为需注意以下几点：（1）术前不能过分强调定性定位诊断而徘徊于各种辅助检查中，只要有剖腹指征，应尽早手术；（2）整个手术必须遵循损伤小、时间短、简单、安全的原则，不能将Ⅰ期切除吻合作为完善术式过分追求；（3）术中要认真探查整个大肠，尤其是穿孔下段是否有梗阻性病变存在，尽可能排空潴留于结肠内的干结粪便以充分减压；（4）要彻底反复冲洗腹腔，腹腔充分引流；（5）穿孔处肠壁组织常规病理学检查，以排除肿瘤或克罗恩病，结核等特异性炎症；（6）对重症感染尤其自发性休克者，在足量敏感抗生素的基础上，短期适量糖皮质激素有益，因其具有解除小动脉痉挛，增加心肌收缩力和改善微循环作用；（7）加强围术期处理，积极处理合并症；（8）做好恢复期饮食及生活宣教，保持大便通畅，必要时辅以润肠通便药物。

总之，通过仔细询问病史，密切观察病情，提高对本病的认识对诊断至关重要；及时把握探查指征，尽早手术是本病的绝对指征；彻底冲洗腹腔，正确处理穿孔，选择合适术式和加强围术期治疗是提高老年人自发性乙状结肠穿孔治愈率的关键。

[参考文献]

[1] Pomerantz RA，Mitchel KJB，Hines JR. Spontaneous perforation of the colon and rectum;two cases reports and review of the literature emphasizing management principles[J]. Contemp Surg，1990，37（1）：28-32.

[2] 贺房勇，张宇，孙小军. 自发性乙状结肠穿孔[J]. 中国肛肠病杂志，1998，18（8）：21-22.

[3] 莫小蔚，刘阳光，胡开年. 自发性乙状结肠破裂11例临床分析[J]. 临床外科杂志，1997，5（4）：224.

[4] Serpell JW，Nichollo RJ.Stercoral perforation of the colon [J]. Br J Surg，1990，77（12）：1325-1330.

[5] Losanoff J，Kjossev K.Idiopathic perforation of sigmoid colon[J]. Dig Dis Sci，1995，40（10）：1408-1411.

[6] 王怀经. 局部解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：186.

[7] 温健，李严，杨晓英，等. 自发性大肠穿孔的诊治分析[J]. 中原医刊，2006，33（23）：56-57.

[8] 郭春玲，李凤苍. 特发性乙状结肠破裂12例临床分析[J]. 结直肠肛门外科，2007，13（6）：392-393.

（收稿日期：2012-04-06 本文编辑：马 双）