全腹腔镜下改良Soave术行全结直肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病1例

[摘要]介绍我院2015年8月行全腹腔镜结合改良Soave术行全切直肠治疗家族性腺瘤性息肉病1例。具体步骤：腹腔镜下行末端回肠，全结肠游离，上段直肠部分游离。齿状线上1 cm处环行切开直肠黏膜，分离直肠肌鞘6 cm后切断，肠管通过直肠肌鞘拖出肛门，离断后回肠与齿状线上切开缘手工吻合。该病例经肛门顺利完成病变肠管的切除和吻合，术后肛门功能良好。

[关键词]全腹腔镜；改良Soave术；家族性腺瘤性息肉病

[中图分类号] R574.63 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0181-03

家族性腺瘤性息肉病（FAP）又称家族性肠息肉病，是一种显性基因遗传疾病[1]，该病遗传控制基因是位于5号染色体的长臂上的腺瘤性息肉病基因。临床特征是结肠和直肠上布满了大小不一的腺瘤性息肉，但不会累计小肠，息肉数量>100 个，当直径>10 mm时，癌变率较高。FAP 患者产生症状多在青年时期，息肉随着年龄的增长而增多、变大，至40岁左右容易恶变为结直肠癌[2]，因此FAP治疗更多依赖于早期查体确诊及确诊后的早期预防性切术。预防性的手术是普遍采用的治疗及预防其癌变的方法，主要有三种手术方式：全结肠切除回肠直肠吻合（IRA）、全结直肠切除回肠末端造瘘（TPC）、全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合（IPAA）[3]。目前腹腔镜技术已经广泛运用于治疗FAP，国内文献已经多有报道，但腹腔镜多作为辅助性，腹壁上做辅助切口或者是将戳卡延长，作为标本取出通道，一般均在5～6 cm[4]。但对于完全性腹腔镜下，全部结肠切除，直肠黏膜剥脱，切除肠管由肛门部拖出，回肠肛管吻合鲜有报道。借鉴目前改良Soave治疗先天性巨结肠的方法[5-6]，我院于2015年对1例FAP患者行全腹腔镜下改良Soave术治疗，现报道如下。

1一般资料

患者男性，45岁，BMI 30 kg/m2，主因“反复腹部不适伴腹泻两年”于2015年8月入院，既往体健。该患者存在明确家族史，患者叔叔、哥哥，均为FAP癌变患者，分别于术后2年和3年死亡。入院查体：未见明显异常，肛查：胸膝位，距肛缘2 cm直肠壁可触及多个黄豆大小肿物，活动度差，退出指套染血。行结肠镜检查提示：全结肠，直肠可见较多大小不等息肉样隆起，最大者直径约1 cm，病理回报：结肠黏膜多发性息肉，考虑FAP，术前检查，CEA等肿瘤抗原检查未发现异常，全腹部CT平扫加增强，未发现腹部淋巴结肿大以及有转移证据，患者术前诊断为FAP。

2方法

2.1手术方法

采用气管插管静脉复合麻醉，患者取截石位。采用五孔法，脐孔穿刺建立气腹，压力维持在14 mmHg，于脐上缘绕脐切口穿刺入10 mm Trocar，作为观察孔。右上腹穿刺5 mm Trocar，右侧锁骨中线与髂前上棘交叉点穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，左上腹穿刺12 mm Trocar，左下腹锁骨中线与髂前上棘交叉点穿刺5 mm Trocar。站位：行右半结肠及横结肠切除术时于患者左侧，行直肠、乙状结肠、左半结肠切除术时于患者右侧。

2.2腹腔镜下操作

2.2.1游离直肠 超声刀在骶岬正中偏内侧，切开后腹膜，在后腹膜下筋膜层面进行游离，注意保护下腹下神经、性腺血管和输尿管，在直肠后腔进行隧道式游离，紧贴富有光泽的直肠固有筋膜在丝样组织中游离。下界在Waldeyer筋膜之上，不进入肛提肌上间隙，同时直肠两侧以腹下神经和盆腔神经为向导做弧形游离。上界在直肠腹膜返折上0.5 cm处横行切开，沿邓氏筋膜表面向下环形分离4 cm，在精囊腺下缘给予横断进入直肠前间隙备用。按顺时针进行游离，即末端回肠，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的顺序。

2.2.2右半结肠游离 向右牵拉回结肠血管蒂，展平升结肠系膜，解剖肠系膜上动静脉及分支，于根部结扎回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管。将右半结肠侧腹膜与内侧的Total间隙相通，离断肝结肠韧带、充分游离右半结肠系膜，注意避免损伤十二指肠水平段和降段，肝脏和胆囊。

2.2.3左半结肠游 离向左进一步脾结肠韧带，膈结肠韧带，游离结肠脾曲，在胰腺下缘切开横结肠系膜前叶与Toldt筋膜层面接续。在左侧腹膜Monks线处切开，游离乙状结肠系膜，结扎离断肠系膜下动静脉血管，与内测Toldt筋膜会师。检查结肠已经完全游离，暂时去除气腹。

2.3运用改良Soave术进行肛门部操作

充分扩肛后，距肛门缘0.5 cm处肛周环行缝合8针作为牵引，充分暴露齿状线。于齿状线上1 cm处用1∶20 000肾上腺素盐水环形多点黏膜下注射，使用针型电刀头，电凝环行切开注射处直肠黏膜至黏膜下层，近端切缘丝线缝合12针后做为束状牵引，向上分离使黏膜下层与直肠肌鞘分离6 cm，将直肠肌鞘在同一垂直平面环形切断。

2.4通过自然孔道完成肠管拖出、切除、吻合

重新建立气腹，腹腔镜下继续裸化直肠，继而在盆腔与直肠肌鞘横断处会师，此时腹腔与外界相通。腹腔镜监视下将脱黏膜后的直肠以及结肠顺序通过肛门往外拖，末段回肠拖出肛门后切断。在齿状线上切开缘，直肠肌鞘6点钟方向纵向切开约2 cm，确认外拖回肠顺位，无扭转，无张力。距离齿状线约3 cm处，将直肠肌鞘内的回肠壁12，3，9点处用3-0薇乔线分别与直肠肌鞘间断缝合固定。回肠断端与齿状线上切缘处进行间断缝合9针。再次建立气腹，检查剥离面无出血，肠管无扭转，可吸收线关闭盆腔，盆底放置20号乳胶引流管于左侧Trocar孔处引出，缝合穿刺孔。

3 结果

患者手术成功，无中转开腹。手术时间为370 min，术中出血120 mL；术后2 d肛门开始排气，术后3 d，腹腔内引流液<20 ml，给予拔出；术后未发生腹腔出血，粘连性肠梗阻、尿潴留，吻合口回缩，吻合口狭窄等并发症；住院时间为11 d。术后肉眼标本可见直肠及全结肠布满大小不等的息肉，切除肠管长度为117 cm；病理诊断为结肠黏膜多发性息肉未见癌变，术后诊断为FAP。患者出院时，排水样大便，10～12 次/d，夜便6次；给予口服聚克（0.99 g/d）治疗后，大便次数减少，6～10次/d，夜便减少不明显；术后1个月复诊，大便已成糊状，白天6次，夜便5～6次，有气便分辨能力，偶尔有污粪情况，控便时间约10 min，性功能未受影响，勃起功能良好，小便正常。行肛门检查，肛门外观好，肛周有轻度皮炎表现，肛门指诊，嘱其做提肛运动，有明显裹手感，交代其继续行肛门功能锻炼，保持肛周清洁，肛周皮炎处使用氧化锌油软膏，交代扩肛注意事项。术后1年复查肠镜提示，吻合口有炎性表现，余未见异常。大便已成形，白天3次，夜便2次，有很好气便分辨能力，控便时间约60 min，性功能未受影响，行肛门检查，肛周无皮炎表现，肛门外观好，指诊有明显裹手感，无肛门狭窄。

4 讨论

FAP的外科治疗有传统的开腹手术和腹腔镜辅助性手术，但由于腹腔镜全结肠切除术手术范围大，技术难度高，手术时间长，对术者手术技巧要求较高，目前国内完全腹腔镜全结肠切除治疗FAP的文献报道不多[7]。本研究借鉴改良Soave术治疗先天性巨结肠的方法，进行全腹腔镜下全结肠切除治疗FAP 患者1例。

4.1优点

①实现了完全性腹腔镜下无辅助切口进行手术，利用自然孔道进行操作与NOTES方式类似[8]，符合目前外科倡导损伤控制的要求，同时符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery ERAS）的理念：尽量减少外科操作对手术患者机体内平衡的干扰[9-10]。②Sagar等[11]采用的IPAA，因完整保留了括约肌而保证了肛门自制功能，同时兼顾了疾病的治愈性和患者术后生活质量。但行J型粪便储袋，手术操作复杂，术后储袋炎发生率较高等[12]，以及IPAA手术涉及区域广，切开骨盆易导致出血和神经损伤，增加性功能障碍和尿失禁风险，还可能造成女性生育力下降并发症[13]，本手术方式简化了操作又减少了并发症。③1∶20 000肾上腺素盐水直肠黏膜下注射，减少了出血，同时保证了正确的手术操作平面，可以在直肠黏膜下层进行完整剥脱，保留了6～7 cm的直肠肌鞘，同时保护了肛门括约肌，最大限度地保留肛门功能。④针式电刀头的使用，可以增加直肠黏膜剥离的准确性，可以确保直肠黏膜的完整性，避免黏膜残留以及癌变的发生。与传统通过手指触摸直肠内息肉相比，精确性较高。⑤术中以神经为向导，腹下神经丛、盆腔神经丛及神经血管束（NVB）得到保护，术后排尿，性功能未受影响，遵循膜的解剖原则，对机体影响较小。⑥肛门外观满意，与正常人无差别，有利于患者心里健康，同时避免造瘘。⑦利用人体自然孔道进行非常规手术。

4.2缺点

①手术时间长于传统开腹手术以及文献报道之腹腔镜手术时间[14]，可以通过腹腔镜组和肛门组同时进行手术操作，加强手术技巧训练，加强固定手术团队配合和模块化操作。②患者需进行术后1年的扩肛以及肛门功能锻炼，防止肛门狭窄和排便功能障碍，需要患者以及家属有很好的依从性。自有配合良好的患者，才考虑进行该手术，病例选择很重要。③近期对马天翼等[15]通过全腹腔镜下无辅助切口行全结肠切除术、经腹会阴联合直肠癌根治术、回肠造口术治疗FAP癌变有借鉴意义。

[参考文献]

[1]Wu JS，Paul P，McGannon EA，et al.APC genotype，polyp number，and surgical options in familial adenomatous polyposis[J].Ann Surg，1998，227（1）：57-62.

[2]Half E，Bercovich D，Rozen P.Familial adenomatous polyposis[J].Orphanet J Rare Dis，2009，22（4）：1172-1195.

[3]Vasen HF，van Duijvendijk P，Buskens E，et al.Decision analysis in the surgical treatment of patients with familial adenomatouspolyposis：a Dutch-Scandinavian collaborative study including 659 patients[J].Gut，2001，49（2）：231-235.

[4]梁辉，管蔚，陈国玉.不同年龄直肠癌患者行腹腔镜与行开腹根治术的比较[J].中国普外基础与临床杂志，2009， 16（10）：789-792.

[5]Georgeson KE，Cohen RD，Hebra A，et al.Primary laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for Hirsch-sprung"s disease[J].Ann Surg，1999，229（5）：678-683.

[6]汤绍涛，王国斌.腹腔镜辅助手术与开腹手术治疗先天性巨结肠的比较[J].中国微创外科杂志，2002，2（1）：21-22.

[7]池畔，林惠铭.腹腔镜辅助全大肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病4 例报告[J].中国实用外科杂志，2004，24（8）：507.

[8]王锡山.结直肠肿瘤类-NOTES 术之现状及展望[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4（4）：367-372.

[9]孔祥兴.结直肠癌加速康复外科开展的要点和难点[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（3）：260.

[10]江志伟，李宁.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（8）：785-787.

[11]Sagar PM，Pemberton JH.Intraoperative，postoperative and reoperative problems with ileoanal pouche[J].Br J Surg，2012，99（4）：454-468.

[12]秦前波.回肠D型和J型储袋在溃疡性结肠炎及家族性腺瘤性息肉病外科治疗中的比较[J].中华实验外科杂志，2015，32（10）：2574.

[13]Mozafar M，Shateri K，Tabatabaey A，et al.Familial adenomatous polyposis：ileo-anal pouch versHs ileo-rectal anastomosis[J].Gastroenterol Hepatol Bed Bench，2014，7（4）：206-210.

[14]曾长青，黄良祥，郑羽.腹腔镜与开腹全结肠切除术治疗家族性息肉病的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2012， 21（12）：1558-1561.

[15]马天翼.3D腹腔镜下逆时针全结直肠切除术治疗FAP患者一例[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4（6）：682-685.

（收稿日期：2016-08-01 本文编辑：顾雪菲）