中药在鼻咽癌放化疗中的应用

2022-04-03 10:57:27 | 浏览次数：

【摘要】目前鼻咽癌主要治疗方法为放疗和化疗，但其毒副反应严重影响了远期疗效和患者的生存质量。局部应用或/和口服中药可减轻鼻咽癌放化疗的毒副反应，抑制放射治疗区胶原纤维合成作用，减轻远期后遗症；增强肿瘤对放化疗的敏感性、抑制残余癌细胞的生存，提高治愈率；增强机体的免疫力，改善患者的生活质量，提高远期生存率和远期疗效等。

【关键词】中药；鼻咽癌；减毒；增效

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国南方常见的头颈恶性肿瘤，年发病率约10／10万～25／10万人口，占该地区头颈部肿瘤的70％以上。目前治疗NPC的主要方法是放射治疗，但毒副反应较重，又易损伤免疫系统，远期疗效不理想，甚至因毒副反应使得治疗无法继续而被迫中止，并且NPC经根治性放疗后仍有10%的病例原发肿瘤残存，近1／3病例原发肿瘤复发，致使治愈率难以提高。虽然局部晚期的NPC采用同期放化疗综合治疗方法，比单纯放疗提高局控率和生存率。但化疗药物如顺铂(DDP)与放疗同时使用，能损伤人体正气，使毒副反应更大。而中药在NPC放化疗中可减轻毒副反应，抑制放射治疗区胶原纤维合成作用，减轻远期后遗症；增强肿瘤对放化疗的敏感性、抑制残存癌细胞的生存，提高治愈率；增强机体的免疫力，改善患者的生活质量，提高远期生存率和远期疗效等，因此中药在NPC治疗中的作用越来越引起人们的关注。

1 中药在NPC放化疗中的作用

1.1 减轻毒副反应放化疗在杀伤癌细胞的同时，也损伤正常组织和器官，带来了一系列毒副作用，如急性放射性皮炎、口咽炎、张口受限、放射性中耳炎、放射性脑病、放射性颅神经损害、放射性颌骨骨髓炎、放射性软组织纤维化等，损伤严重者需中断放疗，待症状消失后方可继续放疗，黏膜干燥再生障碍常致出血，放疗后肿瘤组织的坏死被体内吸收加上放疗对血细胞的杀伤、对骨髓的抑制致使患者出现全身放疗反应，严重影响了患者的放疗疗效、预后及生存质量。以往对于口腔黏膜和皮肤损伤，多采用局部用药，临床常用锡类散、双料喉风散、维斯克等，其作用主要是抑制细菌生长，促进损伤的愈合。但这些药物组织渗透力不强，对皮肤、黏膜深部损伤的预防和保护作用较弱，在这方面，中医药具有一定的优势。

中医学认为，放射线是一种火邪热毒，热能化火，火可灼津，气随津伤，津液属阴，故放射治疗后患者多气阴两虚，热毒内盛，局部津液不足，临床上出现口干心烦，气短乏力，咽喉干燥疼痛，吞咽困难，舌红少津等症状。治宜益气养阴，清热解毒，生津止渴。中药养阴活血方1号合剂能通过延迟NPC放疗致口咽放射反应的初发时间，减轻放射损伤的程度而发挥明显的防治放射性黏膜损伤的作用[1]。活血益气养阴方能提高正常组织放射损伤阈，降低组织受损程度，降低咽反射敏感度，减轻骨髓抑制，从而减轻了皮肤黏膜的急性放射损伤及骨髓抑制[2]。中药液冲洗可使放疗期间鼻咽黏膜反应轻、分泌物减少、呼吸情况良好、细菌感染率低[3]，口臭、鼻窦炎、鼻腔粘连减少[4]。清胃黄连汤可使放疗患者的口腔黏膜反应明显减轻[5]。养阴解毒法对阴虚内热证NPC放疗患者有较好的减毒作用，能减少NPC放射不良反应的发生，减轻其发生的程度，保护外周血象，改善生活质量，使放疗按时完成，从而取得较好的近期疗效。清热解毒养阴生津组方加减辅助治疗NPC放射性损伤引起的机体系列病理变化与症侯，可使患者口腔黏膜反应发生率明显下降，鼻咽出血发生率减少，全身放疗反应(头晕、乏力、便溏、便秘、食欲不振、咽干口渴、津液减少、舌苔黄腻、睡眠障碍)明显减少。

NPC放疗中部分患者表现出青紫舌（约占47.2l％），且其复发率及转移率高于非青紫舌者，5年生存率明显低于非青紫舌者，而青紫舌在1年内消退者，其5年生存率与非紫舌者基本相同，尽快消除青紫舌将有助于改善预后，提高生存率。张蓓等[6]观察了清热养阴法、活血祛瘀法和补气活血法不同治则对消除NPC患者放疗后青紫舌的疗效，结果补气活血法在消除NPC患者放疗后青紫舌方面，比活血祛瘀法或清热养阴法效果更好。

NPC患者放射治疗后，可出现视后路的放射线损伤，对此，国外采用高压氧舱的方法治疗，但疗效不确定。中医学认为NPC放疗后，视力模糊，视野缩小等，究其原因是眼之脉络受损，肝肾之精不能上注于目之故。治疗原则上应补肝益肾，清热祛瘀。徐伯平等[7]采用中药“睛明方”进行防治，不仅能防治放射线对视后路的损伤，还能提高视后路正常的生理功能。

1.2 对放化疗的增效作用

阻碍化疗成功的主要因素是肿瘤细胞对抗癌药物产生的抗药性，多药抗药性(MDR)基因的表达，是产生多药抗药性的主要机理之一。现代医学认为，MDR的发生机理主要与MDR细胞膜上过度表达的P-gp有关，P-gp能将抗癌药物排出细胞外，使细胞内药物积累减少。VRP能与抗癌药物竞争这一共同通道，抑制药物外排过程，从而达到逆转MDR的作用。“退黑延生汤”与抗癌的化学药物配合使用，起到了协同的作用；有利于机体抗肿瘤作用的发挥，与化学药物合用，起到了增效减毒的效果，使MDR细胞上的P-gp表达减弱，从而使抗癌药物在癌细胞内的浓度增高，使癌细胞对抗癌化学药物更加敏感，增强多种抗癌药物联合化疗的疗效，最终达到提高患者生存质量的目的[8]。薏苡仁酯增加NPC细胞对化疗药物的敏感性，因此薏苡仁酯配合PFB方案能提高晚期NPC的疗效。

放射治疗是目前最有效的治疗手段，放疗后5年生存率约34%~53%，但放射后局部复发率及远处转移率分别为30%~50%和40%~50%，是治疗失败的主要原因。因此，要提高疗效，就应设法防止复发和远处转移，而防止复发和远处转移的关键在于提高肿瘤细胞对射线的敏感性。根据放射生物原理，实体肿瘤内有足够乏氧程度细胞，在X线照射时能受到保护不被杀灭，而且仍是克隆源性的，有能力为肿瘤的再生替代立足点，肿瘤内乏氧细胞的氧合效应能提高肿瘤的放射敏感性。而从中草药中寻找有效的放射增敏剂是一条有实际意义的途径。活血药物能改善癌症患者血液的高凝状态，增加NPC中乏氧细胞对放射线的敏感性，提高肿瘤局部控制率。放疗增敏散能使NPC放疗患者肿瘤区血液量增大，血运改善，使淋巴结缩小50％及消退的放疗时间及次数明显缩短和减少且毒副反应较轻，从而对放疗发挥增敏作用[9]。导赤散加味能减少局部肿瘤消退时放疗剂量，减少肿瘤残留，增加肿瘤对放射治疗敏感性的功效，提高NPC近期疗效[10]。NPC放疗辅以服用鼻咽灵片，可使鼻咽及颈部肿瘤缩小1／2的时间缩短，所需剂量减少，取得较为显著的增效作用[11]。NPC放射治疗同时并用艾迪注射液有增强肿瘤治疗疗效，表现出增加肿瘤对放射治疗敏感性的功效，同时可降低放疗所致的不良反应，提高患者的耐受力，提高放疗完成率。在乏氧条件下，薏苡仁酯能增强人NPC细胞的辐射效应。

1.3 增强机体免疫功能，提高生存率和生存质量研究资料表明，机体的免疫功能与肿瘤发生发展密切相关。NPC患者机体的肿瘤免疫应答大都处于低下状态，且放疗化疗使其进一步受到抑制。艾迪注射液与放化疗联合治疗中晚期NPC，可以保护患者的免疫功能，提高生活质量，改善患者因放疗所致的体力下降、放射性反应，从而未使放疗时间延长，从放射剂量／时间的关系分析，无疑对放射治疗的预后有极大的帮助[12]。扶正活血中药联合放射治疗能提高机体免疫力、预防转移，明显提高NPC患者远期生存率。益气养阴类方药抗肿瘤基础可能主要与提高机体的免疫状态有关。健脾补肾、益气养阴中药制成的复方要素膳在NPC放化疗患者的辅助治疗中，可使患者体重、血浆总蛋白下降情况明显减轻；NK细胞活性稳定，T细胞亚群中的CD8降低及CD4／CD8升高显著，提示复方药膳对NPC放化疗患者起到了营养支持和辅助治疗作用。黄芪注射液配合放疗治疗NPC，在提高局部肿瘤控制的同时，提高患者自身的细胞免疫功能，激活机体的免疫活性细胞有效地清除微小转移灶，从而达到减少远处转移和复发，能提高患者生活质量，提高NPC的远期疗效[13]。“退黑延生汤”是一个补气养血、滋肾养阴、攻补结合，先天后天之本共济的、全面提高人体免疫功能和抗病能力的较为完整的中药方剂，在复发性NPC的化学治疗中，配合“退黑延生汤”内服，可使患者食欲、睡眠改善，体重增加，白细胞数无明显下降，免疫蛋白有所升高（而对照组却有下降趋势）等，因此“退黑延生汤”有明显改善患者生活质量、延长生存时间、增强全身免疫的功能[8]。

2 中药在NPC放化疗中的应用方法

2.1 局部外用法口腔黏膜反应是NPC放射治疗中的常见不良反应。选择什么方法，既能保持NPC患者鼻咽部干净，又能提高癌细胞对放射线的敏感性，还能减轻放疗不良反应，是临床治疗NPC患者的重要课题。由于口咽与外界直接相通，考虑到其特殊性，可选用漱口液含漱、雾化吸入、喷剂或冲洗以及穴位敷贴等局部治疗法。

范庆华等[14]将黄柏、黄芩、薄荷等煎成药液冲洗NPC患者鼻咽部，联合用于NPC的放疗，既可使鼻咽部保持干净，分泌物少，呼吸道通畅，合并感染少，改善局部血液循环，增加缺氧细胞的含量，间接增加癌细胞对放射治疗敏感度，也可直接作用于癌细胞，提高局部控制率（对增殖癌细胞的抑制率在90%以上），又可减轻放疗反应，减轻患者的痛苦，保证了放射治疗的顺利进行。因此，中药液冲洗鼻咽部是一种辅助治疗NPC患者的有效手段。中药能发挥这些作用，主要是因为中药能清热、滋阴降火，有局部消炎作用。

中药穴位敷贴疗法是祖国医学外治法之一，已有三千多年的历史。早在1960 年，有将吴茱萸研末用醋调成糊状，敷于患儿足心，治愈鹅口疮的报道。涂于足心，可引火下行，治疗口舌生疮；大黄性苦寒，有泻下攻积，清热泻火，解毒活血化瘀的功能。涌泉穴属足少肾经，从肾上行，穿过肝和膈肌，进入肺，沿喉咙，到舌根两旁。采用吴茱萸、大黄研末调醋，敷涌泉穴，防治NPC在放疗中口腔黏膜反应，有一定疗效。许利纯等[15]采用血栓通加归七软坚散外敷治疗鼻咽癌放疗后张口困难30例，效果明显。该疗法是无创伤性的，与汤剂有异曲同工的作用，而且用药量小、方法简单易行，适于临床应用。

2.2 口服法虽然局部用药可很好地提高局部控制率，但NPC治疗中出现的全身性反应疗效不十分满意，因此中药口服是最常用的方法。中医学认为放射治疗为热毒之邪易灼液伤津。其临床表现为咽干、口渴，苔燥为燥热之象，病在气分、营血分。中药治疗组方较多，如清热解毒养阴生津组方、养阴活血方、清热养阴方、活血祛瘀方和补气活血方、清热养阴生津方等，不同治则均取得了较满意的疗效。蒲志[16]使用清热养阴生津方加减可使黏膜恢复时间缩短。

3 展望

中医药对调整NPC患者的全身状况，纠正脏腑的失调，增强放化疗的效果，减轻放化疗的不良反应，增强患者自身的抗癌能力，提高生活质量乃至生存率等方面，显示出良好的前景，中医中药在临床上配合放化疗NPC的疗效日益得到肯定。随着研究不断深入，仍有不少问题等待解决，如活血化瘀放射增敏方面的研究，虽然提高了放射敏感性，但单纯使用活血化瘀药物并不能提高5年生存率，甚至有增加癌细胞的远处转移；中药成分复杂，作用机制不够明确。但随着药理研究不断深入，将现代医学技术与中医辨证论治相结合，制定出完整的规范化的中西医结合治疗方案，充分发挥中西医的长处，可能提高NPC患者的疗效，也可使NPC治疗的中医药研究在国际上的地位进一步提高。

参考文献

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