胆囊结石合并急慢性炎、息肉及肿瘤临床病理综述与探讨

摘要：目的：探讨胆囊结石常常合并炎症或息肉或肿瘤以及临床病理特点。方法：对300例胆囊切除标本中病理确诊的病例进行回顾性分析。结果：胆囊结石伴炎症、息肉与肿瘤常见临床表现类似。结论：胆囊结石不仅仅是结石，或伴炎症或息肉或肿瘤，它们临床表现类似，但也有不同，需依赖病理检查。

关键词：胆囊；临床病理；诊断

【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0216-01

胆囊结石往往不是单纯的的，合并炎症、息肉常见，胆囊腺癌的临床较少，有时胆囊结石合并息肉临床影像学易误诊为结石，本文对我科4年中病理确诊的300例进行回顾性临床病理分析及探讨。

1材料与方法

2008.5-2012.5我科共收胆囊切除标本300例，其中胆囊结石合并炎症者180例，112例胆囊结石合并息肉，5例合并非典型增生，3例合并胆囊腺癌。全部标本均做纵形剖开，10%福尔马林液固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色，显微镜观察。

2结果

2.1临床资料，300例胆囊标本中，男女比例为3：8，年龄35岁-78岁，其中大多数大于50岁，病程2天到10年不等，临床表现不一，54例右上腹疼痛较轻，持续时间不长，可自行缓解，近来疼痛间隔时间缩短，疼痛时间延长；163例右上腹疼痛，伴有阵发性绞痛；24例疼痛向肩背部或腰部放散；15例出现消化道症状，有恶心、呕吐、厌油；15例临床无症状于体检时发现息肉；11例发热；5例皮肤或巩膜黄染；3例黑便；201例右上腹部压痛；10例可触及包块；31例无明显异常体征。300例均行B超检查，示胆囊壁毛糙，囊内见强回声，部分胆囊合并肝内胆管结石，胆总管结石，部分胆总管扩张，部分胆囊壁增厚，3例行CT检查，胆囊扩大，壁增厚，胆囊癌不除外，部分急性发作病例中，白细胞总数及中性粒细胞升高。大部分胆囊行腹腔镜手术切除，少部分行开腹胆囊切除。手术中探查全腹，部分可见胆囊增大，解剖结构清楚，分别从剑突下，右季肋区入器械，游离出胆囊动腺等一系列步骤，行胆囊切除，部分见胆囊增大或正常大小，周围纤维组织增生、粘连，常侵犯邻近组织。胆囊壁有不同程度的增厚，可见大小不同数量不等的结石，有的呈泥沙样结石，有的有脓液溢出伴有异味，胆囊壁呈暗褐色改变。

2.2病理检查

2.2.1肉眼：胆囊的形态多种多样，180例胆囊结石合并炎症中，合并急性化脓性时，胆囊体积增大，粘膜呈暗红色，明显充血；坏疽时，胆囊深暗红色，甚至发黑，壁薄，质软，有异味，切面胆囊壁增厚或变薄，色暗红，粘膜面结构不清，网状的形状消失，粘膜坏死脱落或呈颗粒状而粗糙，慢性者胆囊增大，壁薄，粘膜襞消失或呈小梁状，少数病例胆囊缩小变硬，有的胆囊壁大量钙盐沉积，有“瓷器胆囊”之称，有的病例见胆固醇沉着形成黄色斑纹。112例胆囊结石合并息肉，其中81例囊壁间见数目不等直径为0.2～2.1cm质软的淡黄色或黄褐色结节或斑点；31例仅见单个结节或多个结节突出于粘膜面，有的形成带蒂的结节。3例胆囊结石合并腺癌仅见胆囊壁增厚，有的甚至可达4.5cm，切面灰白色，质硬。

2.2.2镜检：48例胆囊结石合并急性炎中，可见胆囊粘膜充血、水肿，有中性粒细胞浸润。化脓、坏疽时，可见粘膜坏死，溃疡形成，囊壁各层组织内有大量中性粒细胞浸润呈蜂窝织炎，有时可见小脓肿形成，浆膜常有纤维素性渗出物被覆。合并慢性炎的132例中，可见胆囊粘膜上皮可保持完整，有时粘膜上皮萎缩，但大多增生[1]。罗-阿氏窦常深达肌层或穿过肌层，有时上皮增生显著，呈增生性腺性胆囊炎的组织学表现。肌层肥厚，胆囊壁各层有明显的纤维组织增生和多少不等的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、单核细胞浸润。有的病例可见胆囊壁有大量淋巴细胞浸润，并伴有淋巴滤泡形成（淋巴梁滤泡性胆囊炎），5例合并胆囊癌（均为腺癌），癌细胞为柱状，具有不同程度的异型性，并常分泌粘液，癌细胞排列成大小不等的腺管状，部分呈乳头状。癌组织多向胆囊腔内生长，同时也向胆囊壁内呈浸润性生长。有的病例中癌细胞不排列成腺管状，而成实体的团块或条索状，呈单纯癌的形态[2]。5例合并非典型增生者，仅见腺体上皮细胞核稍大、略深染。

2.2.3预后：172例术后3天无并发症康复，8例切口感染，3例胆囊癌者中1例合并胆瘘继发感染，6个月后死亡。

3讨论

胆囊结石合并炎症、胆囊息肉，临床表现很常见。胆囊肿瘤主要常见的是腺癌，它们之间的关系密切，可以同时并存，又可以相互转化，胆囊结石以21～40岁之间为最常见，约占60%，男女比例差别不大[3]。胆管结石较多见，占50%～80%，胆囊结石相对较少，而胆囊结石合并胆囊炎、息肉以中年人为主，40岁～60岁，女比男性高出4倍，以肥胖者多见，胆囊肿瘤男女差别不大。胆囊结石的发病机制与胆道梗阻，胆道内细菌感染和寄生虫栖居有密切关系，再者与滥用雌激素有关，再者是高糖、高脂的饮食也可导致结石的发生，继而伴发炎症，体内胆固醇代谢发生障碍，在胆囊粘膜面形成结节状息肉，直径为0.4～1.0cm。胆囊癌与胆囊结石关系密切，年龄50岁～70岁，女性多于男性。胆囊结石随着病程发展，胆囊壁纤维结缔组织增生，形成息肉，表面被覆柱状上皮，内含大量泡沫状细胞，蒂部由血管结缔组织构成，胆囊结石及胆囊炎的长期刺激，与胆囊癌的发生关系密切，约80%的胆囊癌患者同时合并胆囊结石，癌肿好发于胆囊颈部，可能是结石作为异物刺激，引起与结石接触处粘膜上皮发生炎性坏死，并伴随着上皮细胞增生，反复增生可发生异型性变而转化为癌[4]。

胆囊结石合并炎症、息肉及肿瘤均需依赖病理诊断。根据大体标本胆囊壁不规则增厚，息肉可见大小不等的结节状突起。镜下炎细胞浸润，纤维组织不同程度增生、细胞有无异型改变等诊断不困难，但它们之间还需鉴别，临床上B超有时把胆囊胆固醇息肉误诊为结石，病灶内内的大片泡沫细胞分布于粘膜固有层内可确诊。把粘膜皱襞误诊为胆囊息肉；胆囊结石合并慢性炎，胆囊壁增厚时，有时合并胆囊癌，镜下可见癌肿的异型性。本组112例息肉中被误诊为结石有12例。

参考文献

[1]Goodmen zo，Ishak KG Xanthog ranulomatous cholecystitis.Am JSurg pathol，1981，5：653

[2]Dao AH，Wong SW，Adkins RT. Xangthogranulomatous Cholecystitis. Am Surg， 1989，55：32

[3]Velez AF，et al. Malignant melanoma of the gallbladder： report of a case and review of theliteratule Am surg，1995；61：1095

[4]朱世能，徐秉栋 肝胆系统病理学回顾与展望。中华病理学杂志，1995；24：217