高龄结直肠癌患者并急性肠梗阻的外科处理

【摘 要】目的：探讨高龄结直肠癌患者并急性肠梗阻的外科处理方法。方法：回顾性分析我院2002～2010年间88例 高龄结直肠癌并急性肠梗阻患者的临床资料，结合评价其外科处理方法。结果：88例均在入院后3h至5d内进行手术。10例绞窄性肠梗阻中仅3例术前确诊，符合率为30%（3/10），肿瘤切除率为67%（59/88），术后并发症发生率为42%（37/88），病死率为11.4%（10/88）。结论：对高龄结直肠癌致急性肠梗阻的患者应警惕肠绞窄的发生，积极处理合并症，合理选择手术方式，有效地预防和治疗术后并发症是提高疗效的关键。

【关键词】结肠直肠肿瘤；肠梗阻

【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0535-01

结直肠癌是引起老年性肠梗阻最常见原因。由于老年人处于衰退状态，机体反应性差，各重要脏器代偿能力下降，且伴随疾病较多，因此对老年性结直肠癌合并急性肠梗阻的诊断和处理更具复杂性。我院2002～2010年间共收治70岁以上高龄结直肠癌并急性肠梗阻患者88例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组88例男性46例，女性42例。年龄70～88岁，平均75.8岁其中80岁以上者27例，占30.7%.肿瘤发生部位：右半结肠28例（31.8%）， 左半结肠47例（53.4%），直肠13例（14.8%）.临床分期：Dukes A期1例（1.1%）B期9例（10.2%），C期38例（43.2%）.D期40例（45.5%）.合并症：全组有67例（76.1%），术前合并其它脏器疾病，其中冠心病17例，高血压病26例，心律失常10例，老年慢性支气管炎、肺气肿18例，糖尿病14例，脑血管疾病6例，其它8例（十二指肠溃疡、胆石症、胸腔积液及慢性肾功能不全等）。血红蛋白<10g/L13例，白细胞计数>10×10/L38例，水、电解质及酸碱平衡紊乱28例。

1.2 手术治疗 88例均在入院后3h至5d内进行手术。术中诊断绞窄性肠梗阻10例，其中仅3例术前确诊，误诊7例。28例右半结肠癌中，19例行右半结肠切除或部分结肠切除、一期肠吻合术，7例行回肠横结肠捷径吻合术，2例行盲肠造口术。60例左半结肠、直肠癌病例中，24例行左半结肠切除或乙状结肠切除、一期肠吻合术，3例行乙状结肠切除、一期肠吻合加横结肠造瘘术，13例行Hartmann手术（其中2例为直肠上段癌），永久性横结肠或乙状结肠造瘘术20例（其中11例为直肠癌）。

1.3 治疗结果术后37例（42.0%）伴有不同程度的并发症，其中切口裂开6例，切口感染9例，肺部感染8例，吻合口瘘4例（均为左半结肠癌行一期肠切除吻合术者），造瘘口回缩1例，腹腔感染2例，心肺肝肾功能不全11例，脑梗塞2例。术后死亡10例（11.4%）其中死于绞窄性肠梗阻4例，吻合口瘘2例，急性心功能衰竭2例，肺部感染1例，水电解质紊乱1例。

2 讨论

高龄结、直肠癌患者起病隐匿，发展缓慢，症状不典型当出现急性肠梗阻时，病程往往已属晚期，临床处理困难，手术切除率低。本组88例结直肠癌致急性肠梗阻患者中Dukes A、B期仅10例，而Dukes C、D期78例，占88.6%.59例一期切除肿瘤， 肿瘤切除率为67%，明显低于非梗阻性高龄结直肠癌的手术切除率[1].

结直肠癌合并急性肠梗阻的手术原则是解除梗阻、争取根治性切除肿瘤。然而，目前对高龄结直肠癌致急性肠梗阻患者的处理尚存在不少争议。部分作者及患者家属认为高龄患者体质较弱手术风险大，从而对手术治疗持消极态度。近年来国内外文献报道，高龄结直肠癌手术死亡率主要与疾病病期、合并症及手术方式有关，高龄不是手术的危险因素，与手术死亡率无关（2，3）。对高龄结直肠癌致急性肠梗阻患者更应注重术前合并症的处理及手术方式的合理选择，以减轻手术风险。

本组患者平均年龄75.8岁，80岁以上的27例，占30.7%。有67例（76.1%）术前合并其它脏器的疾病，其中心血管疾病最为常见，其次为呼吸系统疾病等。对此类患者在入院后应争取时间完成必要的检查，及时纠正异常情况，包括血压、心律失常和血糖的良好控制，及早静脉大剂量应用抗生素预防和控制感染。此外，还有28例因长期不能正常进食或呕吐，伴有比较严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱，术前我们通过放置中心静脉导管监测中心静脉压，根据脱水程度、尿量、红细胞比积、生化检测及血气分析结果，及时调整补液量，补充电解质，纠正酸碱失衡，为患者安全渡过手术期，减少术后并发症的发生作好充分准备。

结直肠癌致急性肠梗阻以左半结肠梗阻多见，约占三分之二。本组左半结肠癌和直肠癌60例，占68.2%，与文献报告一致[3]。28例右半结肠癌中，除9例因肿瘤晚期无法切除而行回肠横结肠捷径吻合术或盲肠造口术外，另外19例均行一期肠切除吻合术，术后无吻合口瘘发生，治疗效果满意。近年来不少医院成功地开展了左半结肠癌梗阻的一期肠切除吻合术，并且被越来越多的作者者所接受[4]。本组47例左半结肠癌急性肠梗阻中24例施行了一期肠切除吻合术，其中4例发生吻合口瘘，发生率为16.7%，2例治疗后痊愈，2例死亡。分析其原因除了与患者合并有重要脏器功能不全、贫血、低蛋白有关外，更重要的是这4例患者梗阻时间较长，肠壁水肿明显，加之术中只行简单的肠道减压，未行满意的肠道灌洗，从而成为影响吻合口愈合的重要局部因素。因此，对全身情况差、肠管条件不好、估计患者不能耐受长时间的术中肠道灌洗及对吻合口愈合存在疑虑者，不能一味追求一期肠切除吻合，应行一期肠切除吻合加横结肠造瘘术或一期肠切除加Hartmann造口术。本组3例行一期肠切除吻合加横结肠造瘘术，13例行Hartmann手术，除1例发生造瘘口回缩外，无其它手术相关并发症发生，术后患者恢复顺利。直肠癌合并急性肠梗阻相对比较少见，发现时多属晚期，肿瘤向周围浸润并与盆壁固定，手术切除困难。本组13例直肠癌所致急性肠梗阻中，除2例直肠上段癌可以切除行Hartmann手术外，其余11例均因肿瘤侵及周围组织无法切除而行永久性横结肠或乙状结肠造瘘术，以解除梗阻。

本组术后有37例（42.0%）伴有不同程度的并发症，大多数经积极治疗后痊愈。术后死亡10例（11.4%），其中4例为绞窄性肠梗阻患者。本组术中证实为绞窄性肠梗阻10例，术前得以确诊者仅3例，误诊率高达70%。其原因可能是由于高龄患者机体反应性差，临床表现不典型，加之缺乏有价值的实验室检查指标，给绞窄性肠梗阻的早期诊断带来一定困难。为此，在高龄结直肠癌致急性肠梗阻的处理过程中，应高度警惕肠绞窄的发生，切莫过分强调典型症状和体征而失去最佳手术时机。

参考文献

[1] 曹志新，杨传永. 高龄结、直肠癌症人的外科治疗. 中国实用外科杂志，2000，20：544-545.

[2] Arnaud IP ， Schloegl M， Ollier JC， et al. Colorectal cancer in patients over 80 years of age. Dis Colon Rectum， 2004，34：896-398.

[3] 汪建平，唐远志，董文广. 结直肠癌并急性肠梗阻的外科处理. 中国胃肠外科杂志，1999，2：79-81.

[4] Hus TC. One-stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon. Dis Colon Rectum， 2005，41：28-32.