执业医师实践技能考核模拟试题

病史采集

患者,男,42岁。主诉右腹股沟区可复性包块8年。

要求作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及其他询问

①发病诱因:咳嗽、劳累。

②肿块大小的变化,有无疼痛及压痛,是否随体位变化,腹压增加时肿块是否有变化。

③能否降入阴囊,肿块膨出后可否还纳。

④是否伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气、排便,是否伴有排尿困难。

⑤发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

2.诊疗经过

①是否曾到医院就诊,做过何种检查。

②治疗情况:用药,效果,是否做过手术等。

(二)相关病史

1.有否药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:有无便秘、长期吸烟、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史,个人职业。

二、问诊技巧

(一)条理性强、能抓住重点

(二)能够围绕病情询问

基本操作

一名伤员右小腿被车压伤,伤后局部疼痛剧烈不敢活动。皮肤出现片状瘀血,轻度肿胀,没有开放伤口。请你到现场进行急救处理。

处理程序

1.快速、简要检查:伤员一般状态尚可,无休克、窒息及大出血表现。除右小腿受伤外,暂未发现其他部位损伤。

2.检查右小腿:无开放性伤口。小腿中段有瘀血斑和轻度擦皮伤,局部压痛明显,略有肿胀。伤肢轴心叩击痛(+),未见明显畸形,未触及骨擦音或骨擦感。

3.初步考虑为小腿骨折,当即行夹板固定。

4.操作要点:受伤局部消毒液涂擦后,以纱布覆盖,并在踝部、膝关节内外侧加以少许纱布垫,在小腿内外侧上2块长夹板后,用绷带分段缠绕打结固定。固定范围超过上下关节,其后检查末端(脚趾)血运状态良好。搬运送往医院治疗。

提问

1.如果是开放性骨折,骨断端刺破皮肤露在体外,应如何处理?

答:局部消毒后以无菌纱布覆盖,再按上法进行包扎固定。对露出之骨折片不做任何处理,禁止强行回纳。进一步处理要上送到医院由骨科医生进行。

2.若当时缺少固定用夹板,应如何处理?

答:就地取材,以木棍、树枝等代替。如果上述代替物也找不到,可将伤肢与健肢绑在一起,以健肢作为支撑物,予以固定。此时注意搬运时要平稳,避免导致伤肢错动。

病例分析

病史摘要患者,男,25岁。低热、干咳近1个月。

1个月前因工作劳累,经常加班后出现干咳、低热,自测体温波动于37.6～38.4℃,发热以午后明显,服用退热药可降至正常。自服“头孢菌素”治疗无效。发病以来食欲差,睡眠尚可,但有明显盗汗,大小便正常。体重下降约2.5 kg。进来疲惫、乏力明显,无咯血、胸痛和呼吸困难。为求进一步诊治而入院。

既往史:体健,体质较弱,但无大疾。

查体:T 38. 2℃,P 85次/分,R 23次/分,BP 100/70 mm Hg,神志清楚,消瘦。皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及1个直径约1 cm的淋巴结,质软、无触痛。巩膜无黄染,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率85次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下均可触及边缘,双下肢无水肿。

辅助检查:胸部X线片示:双肺均匀弥漫分布直径1～2 mm的小结节影(大小和密度相近)。血WBC 9.2×109/L,N 0.64,Hb 102 g/L。

要求根据以上病史摘要,提出诊断及诊断依据,鉴别诊断,进一步检查与治疗。

一、诊断与诊断依据

(一)诊断

1.急性粟粒型肺结核(急性血行播散型肺结核)

2.轻度贫血

(二)诊断依据:

1.病史:青年男性,亚急性起病。干咳,午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。体重下降等结核中毒症状。

2.查体:浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。

3.辅助检查:血常规示WBC及中性粒细胞正常。血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节影,呈“三均匀”。

二、鉴别诊断

1.肺癌或肺转移瘤

2.外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎)

3.矽肺等职业性肺病

三、进一步检查

1.痰找结核菌或痰结核菌培养,结核抗体。

2.PPD皮试。

3.血沉。

4.胸部高分辨率CT。

5.定期复查血常规、血糖、肝肾功能。

6.必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。

四、治疗原则

1.隔离(转结核病院治疗),执行传染病上报制度。

2.一般治疗:休息、对症治疗、营养支持。

3.抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。

综合笔试试题

(1～3题共用题干)

患者,男,61岁,因右肺中心型肺癌行右肺切除术,术后5天患者出现呕吐新鲜血,量约300 ml,心率100次/分,血压105/75 mm Hg,左肺呼吸音尚清。

1.此时最可能的诊断是

A.休克

B.应激性溃疡

C.胃穿孔

D.肺栓塞

E.循环衰竭

【正确答案】B

【试题联想】

1.引发应激性溃疡的常见病因:继发于创伤或大手术、烧伤、感染、休克等。

注意:酒精、药物(皮质激素、阿司匹林等)也可引发类似的“急性胃黏膜糜烂”,称为“应激性溃疡综合征”。因为不存在应激反应,所以不属于应激性溃疡。

2.应激性溃疡诊断依据

①多数在伤后3～7天发生。

②消化道出血,呕血、黑便。一般无上腹部疼痛。

③内镜检查可确定诊断。

3.如果病人表现为出血倾向,如轻微外伤、静脉抽血或注射部位发生渗血,应考虑弥散性血管内凝血(DIC)。

4.诊断弥散性血管内凝血的主要检查项目

①血小板

②凝血酶原时间

③部分凝血活酶时间

④纤维蛋白原

⑤血浆鱼精蛋白副凝试验或血纤维蛋白原降解物(FDP)

2.所采取的治疗方案错误的是

A.禁食水,胃肠减压

B.输液,支持治疗

C.降低胃酸保护胃黏膜

D.输血治疗

E.剖腹探查

【正确答案】E

【试题联想】

应激性溃疡的急救处理:①支持疗法:输血、输液等。黑便,未呕血者降低胃酸及保护胃黏膜,使用硫糖铝、铝碳酸镁、奥美拉唑、雷尼替丁等。胃肠减压。②呕血:a.大量出血先用冷盐水(4～10℃)洗胃。b.继而在冷盐水500 ml中加入肾上腺素2 mg。c.选择性腹腔动脉插管注入垂体后叶加压素。d.内镜止血。e.手术。

3.(假设条件)如果经上述治疗2天,病情无缓解,患者出现全腹剧烈疼痛,查体:腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛均阳性,最可能的诊断是

A.休克

B.胃肠功能紊乱

C.应激性溃疡穿孔

D.肺栓塞

E.循环衰竭

【正确答案】C

【试题联想】

1.应激性溃疡病人一旦出现急性腹膜炎体征,表示溃疡穿孔。

2.溃疡穿孔的处理是急诊手术。

4.有关骨折康复治疗的描述,错误的是

A.骨折后1～2周即可进行

B.早期阶段以患肢肌主动舒缩活动为主

C.早期阶段也可以进行骨折上、下关节活动

D.骨折2周以后进入中期阶段

E.晚期阶段,骨折已经达到临床愈合标准,拆除外固定

【正确答案】C

【试题联想】

1.骨折康复治疗早期阶段:骨折后1～2周,此期活动以患肢肌主动舒缩活动为主。原则:骨折上、下关节暂不活动。

2.骨折康复治疗中期阶段:骨折>2周,骨折已经处于纤维连接。开始进行骨折上、下关节活动,活动范围逐渐缓慢增加,并应在医务人员帮助指导下进行。

3.骨折康复治疗晚期阶段:骨折已经达到临床愈合标准,拆除外固定。通过锻炼逐渐消除肢体肿胀和关节僵硬,可以辅以物理治疗和外用药物熏洗。

5.完全截瘫的急性脊髓炎患者伴尿失禁。4天后发现骶部皮肤小片无痛性红肿区,无溃破,无发热。该骶部小片区最可能的处于早期的疾病是

A.丹毒

B.疖肿

C.结核

D.骨髓炎

E.褥疮

【正确答案】E

【试题联想】

1.褥疮:长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间,发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。

2.褥疮好发部位:骶部(最常见)、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等部位。

3.褥疮分度:①1度:皮肤发红,周围水肿。②2度:皮肤出现水疱,色泽紫黑,有浅层皮肤坏死。③3度:皮肤全层坏死。④4度:坏死范围深达韧带与骨骼。

4.褥疮的防治:①床褥平整柔软,保持皮肤清洁干燥。②每2～3小时翻身1次,日夜坚持。③对骨隆突部位每日用50%酒精擦洗,滑石粉按摩。④浅表褥疮用红外线灯烘烤。⑤深度褥疮剪除坏死组织,勤换辅料。⑥炎症控制,肉芽新鲜,可行转移皮瓣缝合。最适宜的治疗是①、②、③。

6.有关骨盆骨折的描述,错误的是

A.骨盆边缘骨折,骨盆环不受影响

B.尾骨骨折属于骨盆骨折

C.髂前上棘撕脱骨折不属于骨盆骨折

D.骨盆骨折常合并腹膜后血肿

E.骨盆骨折的严重合并症常较骨盆骨折本身更严重

【正确答案】C

【试题联想】

1.骨盆骨折的位置分类:①骨盆边缘撕脱性骨折:髂前上棘撕脱骨折,髂前下棘撕脱骨折,坐骨结节撕脱骨折。②骶尾骨骨折:骶骨骨折,尾骨骨折。 ③骨盆环单处骨折:髂骨骨折,闭孔环处骨折,轻度耻骨联合分离,轻度骶髂关节分离。

2.骨盆骨折的特有体征:骨盆分离试验与骨盆挤压试验(+),肢体长度不对称。会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

3.骨盆骨折的诊断:只要情况允许,骨盆骨折病例都应作CT 检查。

4.骨盆骨折的常见并发症:①腹膜后血肿,可致出血性休克。②腹腔内脏损伤。③膀胱或尿道损伤。④直肠损伤。⑤神经损伤,主要是腰骶神经丛与坐骨神经。

7.患者,女,60岁,因急性腹痛、发热、黄疸、休克和神志不清12小时急诊入院,在积极抗休克,准备手术治疗期间,发现病人呼吸急促,达32次/分,双肺听诊满布细啰音。考虑病人很可能出现

A.急性肾功能衰竭

B.急性呼吸窘迫综合征

C.急性左心衰竭

D.急性肝功衰竭

E.应激性溃疡

【正确答案】B

【试题联想】

1.急性呼吸窘迫综合征的临床特点:进行性呼吸困难+顽固性低氧血症。PaO2≤200 mm Hg即可诊断为急性呼吸窘迫综合征。

2.急性呼吸窘迫综合征临床表现:一般在原发病后12～72小时发生。第1期:呼吸增快,>30次/分,呈窘迫感;第2期:呼吸困难,出现发绀,肺部出现细小啰音。第3期:症状明显,X线片显示两肺有弥漫性小斑点、片状浸润影,合并呼吸性碱中毒。第4期:呼吸极度困难,出现缺氧性脑功能障碍(神志障碍、昏迷)。

3.急性呼吸窘迫综合征治疗:原发病治疗;循环支持治疗,增加有效循环血量;呼吸支持治疗,面罩持续气道正压通气——气管插管呼吸机呼气末正压通气,肺血管舒张剂应用;体位疗法,由仰卧位改变为俯卧位。

8.胆道蛔虫症的临床特点是

A.右上腹剧烈疼痛而体征轻微

B.右上腹持续性疼痛伴体质消瘦

C.右上腹绞痛伴寒战高热黄疸

D.右上腹持续性疼痛伴发热

E.右上腹钝痛伴黄疸进行性加重

【正确答案】A

【试题联想】

1.胆道蛔虫症的临床表现:突然发病,剑突下阵发性钻顶样疼痛。可向右肩放散。疼痛可突然缓解,缓解后宛如常人。检查仅在剑突下或右上腹有轻度深压痛,别无异常。总体症状与体征不符。

2.诊断胆道蛔虫症的首选检查方法是B超。

3.胆道蛔虫症可引发的并发症:急性胰腺炎、胆道感染、胆道结石、胆囊蛔虫症、胆囊穿孔、肝蛔虫症、肝脓肿。

4.胆道蛔虫症治疗:解痉止痛,利胆驱虫,抗感染。

5.手术治疗指征:①保守治疗5天不见缓解;②合并结石;③胆囊蛔虫;④严重并发症。

9.骨软骨瘤属于

A.骨生长结构异常

B.骨生长方向异常

C.骨生长代谢异常

D.骨生长速度异常

E.骨组织细胞异常

【正确答案】B

【试题联想】

1.骨软骨瘤是常见的良性肿瘤。多发于青少年。单发者——外生骨疣,多发者——骨软骨瘤病。多有家族史,有恶变倾向。

2.骨软骨瘤随人体发育而增大,骨骺线闭合,生长停止。无症状,多为无意中发现。X线片显示:骨皮质突向软组织的骨性突起。皮质和松质以窄小或宽广的蒂与正常骨相连。彼此髓腔相通,突起的表面有软骨帽。不显影,有时呈不规则的钙化影。

3.骨软骨瘤恶变率约为1%。恶变征象有疼痛、肿胀,软组织包块。X线片显示:已经稳定的骨软骨瘤再度生长,骨质破坏,钙化不规则。

4.治疗:一般不需药物治疗。 有恶变征象或影响关节活动功能者手术。

5.骨样骨瘤:好发于下肢长骨,孤立、圆形、痛性小肿块。一般≤1 cm。有夜间痛,进行性加重,好发年龄15～25岁。一旦确诊,手术治疗。

6.软骨瘤:好发于手、足的管状骨。无痛,在摄片时偶然发现。内生性多见,骨膜下软骨瘤少见。多发者易恶变为软骨肉瘤。一旦确诊,手术治疗。

10.全胃肠外营养治疗时,营养液中供给氮(g)和热量(kcal)的比例一般为

A. 1:10

B. 1:50

C. 1:100

D. 1:150

E. 1:300

【正确答案】D

【试题联想】

1.全胃肠外营养液的要求:①每日供热量167～188 kJ/kg (40～45 kcal/kg) ;每日基础需要量>25 kcal/kg。②每日供氮0.2～0.24 g/kg。③氮和热量之比为1:(628～837) kJ。④适当量的电解质、维生素、微量元素。⑤氮和钾之比为1:5。⑥氮和镁之比为1:1。⑦磷供热1 000 kcal /5～8 mmol。⑧葡萄糖100 g/24小时。⑨10%脂肪乳剂500 ml/5～6小时。⑩溶液中加入正规胰岛素适量,胰岛素:葡萄糖=1 U:(8～10) g。必需氨基酸:非必需氨基酸=1:2。长链甘油三酯(LCT):中链甘油三酯(MCT)=1:1。