低场强磁共振水成像技术在梗阻性黄疸诊断中的应用

【中图分类号】R445.2【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）06-0245-02梗阻性黄疸临床以超声、CT、常规MRI检查为主，然而各种检查各有其优缺点。超声及CT检查主要用于临床初步评估，MRI胰胆管成像是新的非侵袭性检查方法。我院自 2008年3月～2009年12月119例作MRI检查诊断梗阻性黄疸住院并手术患者，均取得满意检查效果，现报道如下

1资料与方法

1.1一般资料：119例中男55例，女64例，年龄4～82岁，平均57岁。患者检查前空腹、禁食、禁水6小时，情况允许无禁忌证患者肌内注射654—2 10 mg以抑制肠蠕动伪影。检查过程中患者平稳呼吸，扫描范围从膈顶至双肾下极，包括全肝内胆管及肝外胰胆系统。5例怀疑占位病变患者静脉注射Gd—DTPAl5ml增强检查。

1.2方法：使用美国GE公司生产的永磁型Signa EXCITE一0.2T开放式磁共振扫描仪。使用体部线圈及呼吸门控，常规作轴位T1FSE(TR540ms TEl5ms)，层厚8—10 mm；T2FRFSE(TR7059ms，TEll5ms）层厚8～10mm；冠状位T2FRFSE(TR：571ms，TE：111ms)，层厚7mm，FOV 38X38；MRCP：3D／FSE MRCP采用TR和特长TE参数检查，回波链64；TR：3750ms，TE：608ms，FOV38X38，1.8 mm层厚图像采集，获得原始图像并作3DMIP重建图像并剪切保留胆管树及其分支和胰管图像，并可任意角度旋转观察图像。

2结果

119例病例中，良性梗阻100例，恶性梗阻19例。其中良性梗阻中胆总管结石6l例，单纯性左右肝内胆管结石15例，胆总管结石合并胆囊结石35例。MRI显示胆管、胆总管或胆囊内可见圆形、类圆形或多面体型结节样充盈缺损影。先天性胆总管囊肿并多发结石6例。MRI表现为胆总管呈囊袋样扩张，胆总管最粗达5 cm，管壁不规则及胆总管下端狭窄，并可见多发结节样结石呈低信号充盈缺损影．

胆管炎性改变15例，主要表现为胆总管及左右肝管、肝内胆管轻中度扩张，胆总管下端近十二指肠乳头部狭窄呈“鸟嘴样”改变，管壁规则，管腔内无结石信号，扩张胆管内可见无信号气体影。胆管医源性狭窄3例，主要为腹腔镜胆囊切除术后并发症，表现为损伤段胆总管局限性狭窄并梗阻改变。梗阻下端胆总管显影变淡或呈细线样狭窄。恶性梗阻中，胆管癌9例，本组病例中，肝门段以上梗阻7例，MRI表现肝内区可见不规则软组织样信号影，T1WI呈略低信号。T2WT呈稍高信号，注射Gd—DTPA后轻微强化改变，梗阻平面以上胆管重度扩张呈“软藤样”改变；胆总管中下段无扩张或变细、消失，管壁形态不规则，手术证实为胆管癌。胰头癌7例，2例合并肝脏转移。MRI表现为胰头局限性增大或向外突出，或呈分叶样肿块改变。肿块中央可见小点片状长T1长T2液化坏死区；胰管增粗扩张呈“双管征”。扩张胰管宽度大于主胰管2 mm的正常值。壶腹癌3例，主要表现为壶腹区域不规则软组织样信号肿块，并梗阻平面以上胆管重度扩张，胆囊积液，呈低位梗阻性黄疸改变。

3讨论

MRI水成像足磁共振近些年发展起来的新技术，是近些年磁共振成像重大进展之一，由于此新技术无辐射损伤．不需要插管和注射造影剂，患者安全无任何痛苦的特点，属非侵袭性检查，其原理主要是利用水的长T2特性，采用重T2加权序列即选择很长的T2值，使其他组织的横向磁化矢量几乎完全衰减．信号强度很低甚至几乎没有信号，而水的T2值很长，仍保持较大的横向磁化矢量；MRCP是目前临床最常使用的水成像技术，它能清楚显示胆管的全貌，判断胆系扩张及梗阻病变的部位和梗阻范围，对评估恶性梗阻极具价值，定性精准。利用三维成像技术可任意角度旋转观察梗阻端和病变段的特征以判定梗阻病因，所获得图像与直接胆管造影相当，是理想的影像检查方法。

胆石症、胆管肿瘤、胆管梗阻和胆系感染是胆系疾病4大主题，这些疾病均可导致梗阻性黄疸改变。另外，胆道系统解剖变异多，因此术前确切了解胆管情况对胆道系统疾病诊断和治疗方法的选择有重要意义。胆石症是引起梗阻性黄疽最常见的原因，本组病例中占76/119例；结石按成分不同主要分为胆固醇类结石和胆色素类结石或混合型结石。结石信号不同改变，主要是由于结石成分不同而信号各异。目前研究认为胆系结石的信号改变，除与结石中的脂质有关外，还与结石中的大分子蛋白有关联。结石信号可表现为低信号、极低信号、中央不均匀高信号等。MRCP检查在胆系结石定位、定性方面表现较有特异，定性不难，但是应注意与腔内血块，息肉、小乳头状瘤及气泡等鉴别，胆管炎及先天性胆管囊肿MR影像表现均各有其特点。恶性胆管梗阻黄疸特异性较差，尤其对发生于胰头下端恶性梗阻如胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠癌鉴别诊断困难，需要密切结合临床及其他检查综合判断．

梗阻性黄疸的诊断检查，临床主要直用无创伤的超声、CT检查。超声波检查具有简单易行、安全、方便等优点，对胆管扩张有较高准确率，可以明确梗阻部位和原因，文献报道统计诊断准确率为27％～95％，但这些主要取决于操作者的经验及患者情况。CT检查可以判断肝内外胆管有无扩张，判定梗阻水平，其正确诊断率大于90％，其主要缺点是患者要接受电离辐射。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮经肝胆管造影(PTC)为直接胆管造影，但二者均系创伤性检食；ERCP检查往往容易合并胰腺炎或肠穿孔等并发症，因此不宜作为临床常规使用。磁共振胰胆管成像技术是新的非侵袭性检查方法，可以清楚显示胆道系统解剖和病理形态，区别良、恶性病变，指导治疗方案的制定，对于恶性病变，MRCP联合常规MRI影像可以取代CT和ERCP对胆系术前的评估。特别在诊断胆管下端疾病方面，MR检查优于超声及CT，对有条件患者可作为术前常规检查。