特制导管插入法胰管-空肠四点吻合36例分析

[摘要] 目的:总结分析36例胰十二指肠切除术患者, 使用特制导管插入胰管做外引流预防胰漏发生的临床资料。方法:我院外科2004年2月～2008年12月行胰十二指肠切除术36例,其中,胰头癌26例,胆管下段癌3例,壶腹癌7例。吻合方式采用胰管空肠黏膜对黏膜端-侧吻合方法。36例均采用胰肠吻合,经空肠腔内胰管内插入特制细硅胶导管(距尖端2 cm处膨大,送入胰管形成膨胀状态)外引流,自肠袢侧壁戳创引出腹壁。结果:术后无一例发生胰漏,1例因腹腔内有少量胆瘘经保守治疗痊愈。结论:胰管空肠黏膜对黏膜端-侧吻合方法中经肠腔内胰管插入特制细硅胶导管外引流预防胰漏的发生是可靠的,该术式可为临床进一步研究预防胰漏的发生提供实践依据。

[关键词] 胰十二指肠切除术;特制导管;外引流;胰漏

[中图分类号] R657.5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)01(b)-178-02

胰十二指肠切除术(pancreato-duodenectomy,PD)是治疗胰腺及壶腹周围癌的经典术式。因其切除脏器涉及广,重建消化道吻合口多,创伤大,因此术后并发症的发生呈较高水平,文献报道高达25%～35%[1]。PD主要并发症包括胰瘘、胆瘘、胰腺炎、胃肠吻合口瘘、败血症、消化道出血、胃瘫等。其中胰瘘是PD术后最常见、最具危险性的并发症,是PD术后的主要死亡原因。国内报道胰瘘的发生率为4%～15%,而致死率可高达25%[2]。因此预防胰漏的发生,熟知判别胰瘘的各项指征、掌握胰瘘的治疗是外科学界研究的重点。本文总结分析我院近几年所行胰十二指肠切除术36例的临床资料,就术中特制导管插入胰管外引流预防胰漏的发生加以分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院外科2004年2月～2008年12月行胰十二指肠切除术患者36例,其中,男25例,女11例;年龄56～76岁,平均68岁;胰头癌26例,胆管下段癌3例,壶腹癌7例。均行胰十二指肠切除术,胰管空肠黏膜对黏膜端-侧吻合方法。

1.2 方法

本组患者均选用全身麻醉,取上腹部正中切口,切口下端绕脐下3～5 cm。手术探查是胰十二指肠切除手术的重要步骤,在决定进行胰十二指肠切除手术之前,进腹后必须首先探明肿瘤的确切位置、大小、累及范围及肿瘤与下腔静脉、肠系膜上血管和门静脉的关系。探查多采用Kocher手法,先从游离十二指肠和胰头部开始,以便明确肝门部的情况和确定肿瘤是否局限于胰头部或颈部及钩突部。切断胰腺前,需先将空肠在屈氏韧带附近切断,这样能够将钩突从肠系膜上静脉右侧容易的分离出来。在胰腺的颈部将胰腺切断,可以顺利将胰头部、钩突部与门静脉、肠系膜血管分离。胰空肠吻合的方式一般有两种,一种是套入式胰腺残端空肠端-端(或端-侧)吻合,另一种是套入式胰腺残端空肠端-端(或端-侧)吻合。究竟那一种吻合方式更有利于胰瘘的预防,并无定论,由于医院条件不一样,医生技术熟练程度不一样,医生根据个人习惯和喜好选择吻合方式,所以吻合方式不能统一。文献报道,套入式胰腺残端空肠端-端(或端-侧)吻合胰瘘的发生率为11.7%,而套入式胰腺残端空肠端-端(或端-侧)吻合胰瘘的发生率为11.5%[3]。我院采用的是特制导管插入法胰管-空肠四点吻合,手术方法:常规胰十二指肠切除后,近端空肠的断端关闭,于胰腺断端的胰管内放置一硬膜外麻醉置管所用的导丝,插入3～5 cm,循导丝放置口径合适大小长约50 cm特制细硅胶导管, 但细硅胶管的尖端3 cm处膨大,插入深度5～7 cm ,距空肠闭合端4～6 cm处对系膜缘空肠壁上切一与胰管相应大小的小孔,以此小孔为中心,胰腺断端后唇1～2 cm与相应空肠后壁浆肌层以1号丝线间断缝合4～6针,胰管与空肠切开小孔周围用0号丝线作上、下、左、右四点4针缝合,将导丝及硅胶导管送入空肠内,距胰管与空肠吻合处15～20 cm处对系膜缘空肠壁上引出并做空肠浆肌层缝合包埋细硅胶管2 cm,拔出导丝。胰腺断端前唇与空肠相应部位的浆肌层缝合4～6针,硅胶管引出体外固定。然后按胆肠、胃肠、空肠侧侧吻合顺序重建消化道。

1.3 术后处理

常规应用生长抑素以250 μg/h速度给药、连续应用5 d,洛赛克40 mg静脉注射、2次/d,进食后改洛赛克20 mg口服、2次/d、连用10 d;术后第1天开始持续由中心静脉置管中滴入静脉高营养液,其中非蛋白热卡的40%～50%中长链脂肪乳供给、注意补充电解质、维生素、微量元素,一般连用5～7 d,进食后停用;常规给予保肝、利胆及止血等治疗。

2 结果

36例胰十二指肠切除术均顺利完成,采用特制导管插入法胰管-空肠四点吻合,该吻合时间短,平均30～40 min,PD手术时间平均3 h。36例患者无胰瘘、胰腺炎、胃肠吻合口瘘、败血症、消化道出血、胃瘫等发生,仅 1例因腹腔内有少量胆瘘经保守治疗痊愈。患者住院时间最短15 d,最长28 d。

3 讨论

至20世纪60年代以后,以Whipple胰十二指肠手术模型为基础建立的标准PD被定型,成为治疗胰腺及壶腹周围癌的经典术式,胰瘘是PD术后最常见、最具危险性的并发症,是PD术后的主要死亡原因,它的危害性主要在于被胆汁、肠液激活的胰液漏入腹腔,消化腐蚀组织、血管,而导致致命性的大出血或难以控制的感染,是术后死亡的主要原因,国内报道胰瘘的发生率为4%～15%,而致死率可高达25%[2]。胰瘘在国内外文献中已出现30余种胰肠吻合方法,虽然胰肠吻合方法多种多样,但还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生[4]。因此,为了预防胰瘘的发生,具备施行PD手术能力的外科医生必须同时具备准确判断胰瘘的能力,熟悉胰瘘发生的时间及发作时典型的临床表现,熟知判别胰瘘的各项指征及检验指标,正确掌握胰瘘的各项预防措施及治疗原则。

3.1 胰瘘的诊断

笔者认为胰瘘容易发生的时间一般在术后12 d内,以术后5～7 d发生率最高。因此,若患者术后1周内突然出现上腹部剧烈疼痛或持续性胀痛、发烧、黄疸加重等症状和体征时,应警惕胰瘘的发生。再加以判断腹腔引流量,如每天引流量达50 ml以上,淀粉酶含量超过3倍以上,具有诊断意义。

3.2 胰瘘的高危因素及相关因素的分析

胰瘘发生的病理过程在于胰腺与空肠之间不同组织在愈合过程中的非感染性炎症反应和胰腺断面组织的自溶,术后胃肠功能紊乱、空肠段肠液的潴留、造成吻合处组织被腐蚀,诱发胰瘘。正确认识和准确判断可能导致胰瘘的危险因素是预防胰瘘的重要步骤。

3.2.1 术中的技术操作与肠内压力王秉成[5]强调胰瘘的发生与手术技术操作的熟练程度、吻合口部位的血运、吻合口的张力、胰液是否被充分引流有关。笔者认为:手法轻柔细致、动作准确可靠、技术的娴熟、充分的胰液外引流,能够减少手术并发症的发生及其转归。

3.2.2 患者的年龄、营养状况、伴发疾病对胰瘘发生的影响 胰腺及壶腹周围癌中高龄患者的比例相对较高,围术期隐患较年轻人高,罹患心脑血管、呼吸系统疾病、糖尿病等伴发疾病手术创伤加剧机体负氮平衡,致清蛋白合成储备下降,胰瘘倾向更加明显。因此,术前应纠正贫血、低蛋白、水电解电解质紊乱及高胆红素血症,控制血糖,治疗伴发疾病。

3.2.3 胰瘘与手术的相关因素手术时间过长和术中失血过多,造成手术器官氧耗量及对低氧敏感性增加,酸性代谢物堆积加重局部低氧,阻碍组织修复及吻合口愈合。一般认为,胰腺质地柔软及胰管不扩张时特别容易发生胰漏[6]。质地柔软的胰腺多数胰管细小,不易辨别,即便找到,内支撑管的置管难度增加,造成置管失败或损伤胰管,胰腺断面失去保护,当肠液潴留,肠腔压力增高后会激活胰酶加速组织自溶,并发胰瘘。

3.3 特制导管插入法胰管-空肠四点吻合对胰瘘的预防

预防胰瘘的要旨是胰肠重建时操作轻柔、技术准确和精细,外科医师应熟练掌握多种胰腺残端的处理方法,以便根据具体情况选择最合适的吻合方法。张志伟等[7]相信,胰腺断面的胰液自溶现象是胰瘘发生的主要原因,胰管空肠黏膜对黏膜端-侧吻合方法中胰腺断端前、后唇与相应空肠前、后壁浆肌层缝合使胰腺残端浆膜化,可以抵抗炎症反应和组织自溶,防止胰瘘发生。距离胰腺断端前、后唇1～2 cm缝合有效地阻断胰腺横行的血管,达到止血效果及缝闭副胰管和胰小叶导管的作用。主胰管内插入硬膜外麻醉置管所用的导丝能够精准的进行硅胶管的插管,起一定的引导作用,特制细硅胶导管尖端膨大,插入后呈膨胀状态,可以防止滑脱,这样能够使胰液充分外引流,防止胰瘘发生。另外胰管空肠黏膜对黏膜端-侧四点吻合时,缝合胰管针数少,携带胰腺组织多,有硬膜外麻醉置管所用的导丝支撑,这样对胰管的损伤及撕脱少,降低吻合口瘘及狭窄的发生率,避免胰瘘的发生;术后静脉营养支持,抑制消化液分泌的生长抑素、洛赛克的作用也是非常重要的。

笔者采用特制导管插入法胰管-空肠四点吻合后,手术方法简单,易操作,避免了胰管的损伤及撕脱,外引流充分,避免大量胆汁和胰液的聚集,从而减少了术后胰瘘的发生,值得临床推广。

[参考文献]

[1]徐敬,王彦坤,王晓云,等.捆绑式胰肠吻合术36例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(6):1128-1129.

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[3]陶京,王春友.胰肠吻合方式选择与胰肠吻合口漏[J].中国实用外科杂志,2007,27(10):845-847.

[4]Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of pancreas reconstruction followingpancreaticoduodenectomy[J].ANZ J Surg,2006,76(5):339-342.

[5]王秉成.胰管空肠吻合胰腺残端套入法预防Whipple术后胰瘘[J].临床外科杂志,1997,5(4):218.

[6]尚培中,李德炳,刘景章,等.改良套叠胰空肠吻合术应用石蕊试纸和纤维蛋白胶预防胰漏47例体会[J].中国普外基础与临床杂志,2006,13(2):219-220.

[7]张志伟,蔡中瑞,何柏威,等.胰十二指肠切除术后并发胰瘘的预防[J].中华外科杂志,1997,35(3):192.

(收稿日期:2009-08-31)