对医患沟通记录中存在问题的分析及对策

材料以及常规住院患者的一般性谈话记录等。

2 结果

对随机抽查的500份归档病案中谈话记录的情况进行了分析，其中近10%的谈话记录中或多或少存在这样或那样的问题。重点表现在记录缺项、谈话沟通过程中内容简单、个性化不突出、谈话记录不及时、字迹潦草不清楚等问题。另外，普遍存在的一个现象就是一般性谈话记录类似于病程记录。（ 见表1 ）

3 原因分析

3.1 记录缺项。主要是一般性谈话记录，在检查中发现个别病案有缺项的现象，究其原因主要是一般性谈话记录在我院起步较晚， 医务人员对记录的要求还不十分明确， 个别人对一般性谈话的规定还未予以重视， 加之医务人员在长期的临床工作中做得多、说的少，更是养成了只重操作、不重记录的习惯，没有严格按照规范去执行，法律知识缺乏，自我保护意识较差。

3.2 告知内容少且简单。其原因主要是缺乏沟通技巧和相关知识，临床医务人员普遍存在操作能力强，谈话沟通能力较弱的现象。500份《知情同意书》及一般性谈话记录中有22份存在告知内容少、 简单，告知事项不突出、不明确的现象。这主要是医务人员专业性强而相关知识的掌握不够扎实。 另外，一般性谈话记录是近年来的新生事物，并且是具有创新性的一项活动过程，没有经验可借鉴。

在诊疗过程中，有些医生对于知情同意告知认识不足，往往认为患者没有专业知识或者与其交流困难，解释也解释不清楚，却给医务人员增加了很多工作负担，而患者仍无法对医疗行为做出正确决策。因此就直接替代患者做出了选择或决定。剥夺了患者的知情同意权，或者只是简单含糊地告知一下病情有关的内容，甚至知情告知被简化成以通知的方式来履行，没有认真充分地履行知情同意告知，侵犯了患者的知情同意权【1】。有的记录中出现“ 手术并发症”、“ 麻醉意外”、“定期复查”等等不确切、含糊的字眼，描述不精确， 没有具体的日期，缺乏并发症、意外的具体内容及防范措施。

3.3个性化不突出。不同的患者、不同的疾病，都具有其特殊性，一些谈话记录缺乏从“因人而异”的角度出发，来突出谈话的特性及疾病的特点，这与医务人员知识水平的不同而有所差异。主要原因是医务人员在收集病历资料过程中信息来源不主动、不全面，其次是医务人员只注重本专业的问题，对患者的全身心缺乏一个全面的了解，对并存的其他专业性疾病，患者的心理状态等没有足够的了解和认识。3.4 告知不及时。由于医务人员工作较繁琐，加之个别医务人员责任心较差，当病人发生病情变化时未能及时沟通、记录， 甚至当患者出现特殊情况时匆忙告知，常引起患者或其亲属的不理解、不满意。

3.5 字迹潦草、不清。其主要原因是医务人员对谈话记录书写的重视程度不够，没有把谈话记录与其他病历资料放在同一个高度去对待。新的《 病历书写基本规范 》中规定病历书写文字工整、 字迹清晰、 严禁涂改、伪造病历资料。

4 对策

4.1 加大普法力度， 增强医务人员的法律意识 ，认真学习《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医师法》、《病历书写规范》等相关法律、规章，加强普法力度，与时俱进，转变观念，结合医疗纠纷的案例分析，正确理解《知情同意书》及一般性谈话记录所产生的法律效力，使医务人员认识到，不认真记录、不及时记录、不规范记录在医疗纠纷中要承担的法律责任 。为此，我院专门进行了《侵权责任法》及有关法律、法规的专门学习，并每半年进行一次院级法律知识培训和考试。各科室利用学习日，加强对有关卫生法律、法规的学习，以强化医务人员的法律知识和增强自我保护意识。

4.2 针对性的培训及学习

4.2.1加强医患沟通技巧的培训。不同的病人有着不同的文化背景，病人性格各异，层次有别，因此，医护人员在接触病人的过程中一定要以人为本，注意沟通技巧，举止端庄，谈话得题，才能更多的了解患者的相关信息，及时做出正确的诊断及治疗，以促使疾病尽快痊愈，达到医患共同的目的。

医患之间谈话时要掌握病情，保护患者隐私权，谈话签字要尊重患者选择权，谈话时尽可能将操作、手术的必要性、风险性讲清楚、 讲透彻。但要注意语言技巧，要让患者及家属了解风险， 最后让患者做出选择， 履行签字手续。既不要为挽留患者接受治疗、手术而淡化操作、手术的风险和并发症，又要避免语言刺激让患者及其亲属产生紧张情绪而不知所措【2】。

我们采用讲课、观摩教学录像等多种教学形式。开展医患沟通技巧的培训和学习，使医护人员要不断地加强自身全面素质的提高，掌握沟通艺术及语言技巧。

4.2.2加强医学基础理论及相关知识的学习。患者的病情是多变的、 动态的， 如果没有丰富的理论知识和临床经验， 就不可能对病情细小的变化及时发现，认真评估、及时准确的沟通并记录 。因此， 要求医务人员必须熟悉专科常见病的主要症状、体征，可能发生的并发症， 各种检查和治疗后的不良反应。2011年起实行了每月1次三基及专科知识讲座，由科教科统一实施管理，采用远程教育及院内专家讲座相结合的教学办法，这样临床医务人员不但熟悉和掌握了本专业的知识点， 还能及时了解新技术、 新进展及相关学科的知识， 拓宽了知识面。

4.2.3 加强病历书写规范的学习，并逐步实行电子病历。在新的病历书写规范出台以后，我院及时购买做到人手一册，由质管办牵头组织全院医务人员集中学习两次，并规定各科室利用“班前一刻钟”及业务学习时间逐条学习、严格执行。另外，医院已着手实施电子病历的各项准备工作，选择两个临床科室为试点，逐步在全院开展此项工作。

4.3严格质量控制管理。

4.3.1我院专门制定了《医患沟通记录评定标准》，结合ISO9001：2000质量管理体系标准及卫生部《病历书写规范》，加强医疗文书的质量管理工作。每季由质管办对现住院病历及归档病案中谈话记录进行专项检查，并出具质量管理通报，对于一般性问题进行实名通报，对于缺项等问题严重的给予行政及经济处罚。

4.3.2 认真落实三级质控管理制度。质控管理由科、部、院三级管理，各科、部均设质管员，使质量管理工作规范化、制度化。医疗安全及质量管理，由医务科、质管办、护理部、科教科，四个职能部门协同管理实施，每半年考试考核一次，并纳入年终医院对科室及个人的绩效考核。医院质管办每季度进行一次大检查， 平时对现住院病历进行不定期抽查。科主任对现住院病历随时检查，不定期抽查。对记录不及时、内容不完善、 措辞不得当等易引起医疗纠纷的隐患，进行重点分析，随时完善。科室质控员对出院病历严格把关。各科室对存在问题提出整改措施并进行效果验证，达到持续改进之目的， 将不安全因素消除在萌芽状态。

5 体会

一份谈话记录书写质量的高低不仅代表医务人员文化素质、水平、职业责任感，更能反映出医院医疗质量管理的水平。医院质控部门，必须具有对谈话记录质量管理的责任感，要把谈话记录与其他病历资料的书写质量一样加大监督和质控力度，医务人员不但要从思想上加以重视，具体到工作中首先要准确把握谈话记录书写的规范、提高自身综合素质、搞好环节质量监督和终末质量控制，这是保证谈话记录质量的关键。规范谈话记录，加强质量管理，从法制意义上的高度去认识谈话记录的重要性。及时、客观、真实、准确的谈话记录，为可能发生的医疗纠纷提供有效的法律依据。

参考文献：

[1] 朱朝阳.我国医疗知情同意的现状及存在问题探讨〔J〕.中外医疗，2008，NO.35

[2] 时吉庆， 周建丽等. 医患沟通技巧与和谐医患关系〔J〕.解放军医院管理杂志 2008，15（1）：40