老年髋部骨折后反应性精神障碍的抗精神病治疗与临床分析

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012年11月-2014年11月收治的资料完整的老年髋部骨折后反应性精神障碍患者109例。纳入的患者均为无精神病史及家族史的老年患者（65岁及以上），其中男75例，女34例；年龄65～94岁，平均（77.0±9.9）岁；住院时间10～30 d，平均（22.0±7.3）d；其中合并一种或多种疾病81例，包括高血压心脏病52例、糖尿病34例、慢性支气管炎10例、冠心病或陈旧性心梗10例、心律失常8例，其他内科疾病14例；受过教育91例，未受过教育18例。根据患者及家属意愿分为对照组及试验组，对照组23例，采用一般性综合支持治疗，试验组86例，在一般性综合治疗的基础上予以抗精神病治疗。两组患者性别、年龄、受教育程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及临床表现

所有老年髋部骨折患者入院后24 h内完成第一次CAM评价及诊断，并同时采用MMSE量表进行认知功能评分，怀疑为反应性精神障碍者即刻行头颅CT或MRI，并请神经内、外科会诊，排除颅内急性器质性病变进行确诊。以后每日进行常规评价及诊断。纳入标准：（1）无精神病史及家族史，本次无颅脑损伤，近期无脑血管意外，无精神药物使用史者；（2）CAM量表具备第一、二项和/或第三、第四项；（3）MMSE评分小于23分，即认为有认识功能障碍。

本组共纳入109例患者，出现精神障碍的时间长短不一，1～7 d后开始出现轻重不等的精神障碍，最短为伤后6 h，临床表现分为三种类型：过度兴奋型64例，临床上逐渐出现烦躁、谵妄，定向障碍（时间、地点、人物等），言语不连贯，答非所问，睡眠节律紊乱等，甚至出现攻击性行为（分不清床边人群、恶语及殴打他人、拆除治疗装置等）。抑郁型28例，表现为情绪低落，反应淡漠，不与人交谈，盲目刻板。混合型17例，表现为兴奋与抑郁交替存在。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 立即完善生命体征监测、血常规及血生化检测、吸氧，纠正贫血及低蛋白血症，补充电解质，纠正酸碱平衡。注意患者的安全管理，避免伤及他人或自伤。由于患者年龄偏大，认知能力和理解能力较差，老年人又常有孤独固执、情绪变化无常等特点，应多给予同情和加强心理护理，加强对其家属进行宣教，以取得家属对患者的支持和理解，特别是在患者与家属人际关系欠佳时。还要保证患者有舒适、安静的休息环境，并加强对症支持治疗如止痛药物强痛定（东北制药集团生产；盐酸布桂嗪注射液；2 ml∶100 mg/支）、杜冷丁（湖北宜昌人福药业生产；盐酸哌替啶注射液；2 ml∶100 mg/支）；预防脂肪栓塞用药，如地塞米松（河南遂成药业生产；1 ml∶5 mg/支）、低分子右旋糖苷（四川科伦药业生产，500 ml∶30 g/瓶）等。避免治疗过程中的操作加重疼痛，非需急诊手术治疗的推迟手术，需急诊手术者，尽可能采用臂丛或连续硬膜外麻醉。在完全止痛的基础上，静脉辅以镇静类药物，避免使用全麻，以防全麻药物对脑作用诱发或加重精神障碍。

1.3.2 试验组 试验组在对照组的基础上使用精神类药物。在精神障碍急性发作期，对焦虑与癔症者，先予以肌注安定（湖北华中药业生产，规格：10 mg/支）10～20 mg；肌注难立即起效者，予以静推安定10 mg，或采用冬眠疗法。急性期处理过后，夜里难以入眠者，口服安定无效时，予以其他抗精神病类镇静药物，如氯丙嗪（上海禾丰制药生产；1 ml∶25 mg/支）、氟哌啶醇（湖南洞庭药业生产；1 ml∶5 mg/支）等。抑郁症患者给予奥氮平（江苏连云港豪药业生产，5 mg/片）治疗及加强心理治疗。

1.4 观察指标及疗效评定标准

精神症状疗效评价标准，治愈：精神症状消失；好转：精神症状基本消失，偶有错觉及幻觉、思维不连贯、多眠或失眠；无效：精神症状持续存在或加重，或患者死于并发症。观察所有患者入院后在原有基础疾病上有无新的并发症发生，如肺部感染、心脑血管意外、重要器官功能衰竭等。试验组需观察有无叠加药物所致的认知功能障碍、过度镇静、呼吸抑制等精神类药物所致毒副作用。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年髋部骨折后反应性精神障碍患者发病特征及预后特点

本组109例老年髋部骨折手术前确诊认知障碍32例，术后1周内出现认知障碍77例。其中住院期间死亡4例，对照组及试验组各2例，两组比较差异无统计学意义（P=0.412）。其余患者均于3～10 d精神症状出现好转，1～3周后全部治愈。出院后经3～6个月随访，所有患者精神状态维持良好无复发迹象，无精神症状残留，表明患者精神障碍为一过性。

2.2 两组患者治疗效果比较

对照组治疗1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。试验组治疗1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。试验组无明显药物毒副作用产生，与对照组比较，试验组患者精神症状好转时间明显提前，住院时间明显缩短，并发症发生减少，出院后3月MMSE评分及日常活动能力评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

3 讨论

老年髋部骨折所致反应性精神障碍常表现为一种可逆的急性精神紊乱，包括意识、认识、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面紊乱，多随躯体状况的好转而恢复正常[1-2]。反应性精神障碍的症状有时变化很快，甚至会在1 h内迅速恶化，常导致其他并发症增多、护理困难、死亡率增加、康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加等[3]。

目前不论是精神医学还是创伤医学都对老年反应性精神障碍这一边缘现象缺乏统一的认识与治疗，治疗存在明显缺陷，亟需重视与改进[4-6]。在我国有相当一部分的患者及家属因受传统意识形态的影响，对精神性疾病讳莫如深，可能会否认反应性精神障碍的诊断及拒绝使用精神病药物治疗。本研究中，对照组的部分患者及家属即存在此种现象。由于老年髋部骨折所致反应性精神障碍多随躯体状况的好转而恢复正常，导致医师对反应性精神障碍的认识及重视程度不足，以及精神药物容易造成老年患者药物依从性差，可能出现明显的不良反应（可能叠加药物所致的认知功能障碍、过度镇静等一系列问题），以至于部分医师在反应性精神障碍治疗上倾向仅予一般性综合支持治疗而避免使用精神类药物[7]。在本研究中，虽然试验组中患者都不同程度的存在其他身体疾病，但均未出现较严重的不良反应，抗精神病治疗后平均住院时间明显缩短，并发症明显减少，且治疗费用也明显降低，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，建议对于反应性精神障碍患者应尽早使用精神类药物，减少相关并发症的发生。

反应性精神障碍确切病因现在仍不清楚，大多认为是多种因素综合作用的结果，其潜在原因和危险因素包括躯体创伤所致精神创伤，因此在临床工作应尽量消除或避免人为产生的诱发因素。如在本组治疗上，局部麻醉时使用小剂量利多卡因（<3 ml）即可诱发反应性精神障碍，以及使用复合氨基酸进行支持治疗时亦易诱发精神障碍，而此类因素尚需在临床工作中进一步证实，并需多学科协作避免诱发因素的产生[8]。老年患者髋部骨折后影响患者负重及行走功能，在诱发反应性精神障碍方面有其特殊性。髋部骨折后要求特殊体位，需要暂时固定，如皮牵引、肢体活动受限、术后伤口局部软组织紧张及痉挛致疼痛并伴随焦虑，长期卧床、生活依赖，患者遭受畸形和丧失功能的威胁，心理应激强烈，以致个体不能承受和难以应付[9]。且老年患者常合并慢性疾病，如慢性阻塞性通气障碍易引起低氧血症；糖尿病导致代谢紊乱。研究显示，合并糖尿病、高血压病的老年患者骨折后认知障碍发病率增高[10-11]。

综上所述，随着全球老龄化的到来，老年髋部骨折后反应性精神障患者与日俱增，严重影响躯体疾病的诊治，而目前不论是精神医学还是创伤医学都对老年反应性精神障碍这一边缘现象缺乏足够的认识与重视。因此应在临床工作中提高重视及尽早抗精神病治疗，采取针对性的治疗和护理措施，减少相关并发症的发生。

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（收稿日期：2015-12-16）