食道癌放疗体位固定的临床探讨

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【摘要】 目的：探讨两种不同体位固定技术在食道癌放疗中的摆位误差。方法：随机抽取50例进入研究的食道癌放疗的患者，随机分为A、B两组：A组25例为常规单纯使用真空袋固定法；B组25例使用头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合的固定方法。对两种不同标记的摆位精度进行比较。结果：两组三维误差的差异有统计学意义（t=3.78，P<0.05）。结论：头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合的摆位精度得到了明显的提高，推荐临床使用。

【关键词】 食道癌； 放射治疗； 体位固定

【Abstract】 Objective：To explore the setup errors of two different position fixing in radiotherapy of esophagus cancer.Method：50 cases of esophagus cancer patients with radiotherapy were randomly divided into two groups，group A 25 cases use a simple vacuum pad fixing technology，25 cases of group B use Head-neck-shoulder omentum droping Combined with the foot "U" fixed method，The setup accuracy of marked method of two groups were compared.Result：The differences on Three-dimensional setup errors were significantly（t=3.78，P<0.05）.Conclusion：The positioning accuracy of Head-neck-shoulder omentum droping combined with the foot "U" fixed method in treatment of esophagus cancer is significantly improved and recommended for clinical use.

【Key words】 Esophagus cancer； Radiotherapy； Immobilization techniques

食道癌是目前我国常见的消化道恶性肿瘤之一[1]。全世界食管癌死亡率以中国为最高，男性比女性高。在人体各部位恶性肿瘤中，所占的比重各地不一，高发区达70%以上。即使如此，放疗还是可挽救一部分患者的生命，或者较好地缓解患者症状，延长患者生命，获得较好的姑息疗效[2]。在我国，从60年代开始放疗专业发展很快[3]。随着放疗诊疗技术的发展，现代放疗已进入三精时代。随着各种先进设备（CT、MRI、腔内超声等）的检查在食管癌应用，放疗医师能更准确地掌握原发肿瘤的大小、浸润的范围和淋巴结转移的情况。加上近年来三维适形放疗、IMRT等新技术的开展，使食管癌放射治疗的准确性得到很大提高。放疗过程中，胸腹部肿瘤摆位误差一直被广泛关注，解剖结构、呼吸运动和体位变化等形成的摆位误差会影响剂量分布，从而减少肿瘤局部控制率，增加正常组织发生不良反应的概率[4]。且重复摆放患者由于疲惫，又较难坚持，容易发生误差[5]。而影响放射治疗摆位精准度的关键，主要在于体位固定技术误差[6]。合理应用体位固定技术提高摆位准确性成为精确放疗重要前提和保障[7]。放疗精度的提高可以有效地提高癌细胞的死亡率[8]。为了提高食道癌患者放疗靶区的放疗质量，这就迫切需要对食道癌患者放疗体位实行一种良好的固定技术，确保它的体位能达到较为精确、稳定且重复性高，以满足精确放疗的要求。放疗都是以分次照射方式进行的，因此，怎样保证放疗摆位的精确性和重复性，是实施三精治疗的关键[9]。在食管癌的放射治疗过程中，上段食管癌在食管癌中所占比率低[10]。下段食道癌患者放射治疗体位因受皮肤牵拉（呼吸运动、四肢等的活动引起的皮肤移动）的影响，此部位摆位的准确性较差，目前在食管癌放疗摆位中常规使用的是真空袋固定法，此方法对摆位准确性提高有一定帮助。但在摆位三维方向上误差仍然偏大，影响放疗效果。怎么才能寻找更好的固定方法？笔者一直在摸索。近年来，本院在食道癌患者放疗中尝试采用了头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合的方法，经过临床观察验证，该摆位固定方法的准确性和重复性比单纯真空袋固定法有了较大的改善。摆位的三维误差能控制在0.3 cm以下，个别不超过0.5 cm。而常规单纯运用真空袋固定法的三维误差只能控制在0.5 cm以下，甚至个别超过0.8 cm。食道癌患者放疗采用头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合固定体位的运用，可为食道癌患者放疗靶区作精确放疗提供了良好的固定方法。值得临床研究以便临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2012年9月-2014年3月在本院进行治疗的食道癌放疗患者50例，男38例，女12例。年龄42～77岁，平均55岁。随机分为对照组（A组）和研究组（B组），每组各25例。

1.2 放疗设备与材料 瓦里安数字化模拟机、医用直线加速器、头颈肩网膜、碳纤维固定板、三维治疗计划系统、LAP三维可移动激光定位灯、数显恒温水箱、真空袋体膜等。

1.3 放疗摆位定位方法 A组采用常规单纯使用体部真空袋固定法。依据体型选用合适的真空袋，将真空袋垫在模拟机床上，患者仰卧在真空袋上，轻轻转动身体，使真空袋与患者皮肤充分接触。通过模拟机透视下摆正体位，把真空袋抽气而塑型固定住患者体位。在模拟机下定出治疗射野或进行三维复位后标记激光灯，嘱咐患者在呼气末时屏住气然后在网膜上标记射野中心，在真空袋上标记好激光灯延长线。治疗前先采集每位实验组患者的正、侧位10 cm×10 cm射野的定位或三维复位图像，保存作为对比时的参照。治疗时对每位进入临床研究的食道癌放疗患者于每周安排在放疗模拟机下由本研究组的同一位技师摆位，拍摄与参照图像相同条件下正、侧位10 cm×10 cm射野的图像作为验证片，每位对照组患者连续5周摆位验证。利用模拟机的计算机配比软件与定位或三维复位图像进行对比。在每个图像上选取同一明显的骨性标志作参考点，用计算机配有的测量工具测量参考点与野相同边界之间的距离，用验证图像上的测量的距离减去参照图像上测量的距离，记录为矢量，分别得出射野中心在左右（X）、前后（Y）及头脚（Z）方向上的偏移，Z方向摆位误差取前野和侧野Z方向摆位误差的均值，3个方向摆位误差平方和的平方根即三维摆位误差。

B组使用头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合的固定方法。患者仰卧在垫有网膜固定碳纤维底板的模拟定位机上，给患者选用合适的头枕，同时采用脚部“U”固定法固定患者的双下肢。嘱咐患者将双手双肩放松自然下垂平放身体两侧，在模拟机透视下摆正体位后，此情况下患者身体无扭曲。将头颈肩网膜浸入数显恒温水箱中，水温70 ℃左右，软化面罩至透明后，取出面罩将面罩上水珠拭去，迅速罩在患者头、颈及肩部，扣上卡槽，两侧工作人员均匀用力下拉网膜下缘，将网膜下界下拉能尽量包住患者的胸部，两边用毛巾按压网膜让网膜接触患者皮肤，使网膜刚好塑形固定，不能太紧。平时水箱的水要勤换，以充分发挥网膜的性能。制作中应让网膜紧贴患者的皮肤而又不能挤压，以逼真成形为佳[11]。为防止网膜回缩，让网膜冷却塑形约15 min左右。开启LAP可移动激光定位灯，使患者体中线与与固定底板的中垂线重合后开始定位，在定出治疗射野或进行三维复位后标记激光灯。在给患者做标记时（均在患者呼气末时标记）。在靶区位置所在的网膜上先用十字胶布标记激光三点，然后用胶布标记好头部两侧水平激光线的延长线，此处的标记不受呼吸运动及皮肤牵拉的影响，可作为治疗深度的标准对位线。最后在患者胸部正中上的网膜上用纸胶布标记正中激光线的延长线，并且在患者对应的皮肤上继续延长标记此线10 cm左右，以更好地保持患者胸、腹部以及网膜与人体的重复统一性。验证操作方法与A组一致。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析所测得的数据，计量资料以（x±s）表示，组间对比采用t检验，计数资料组间对比采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 由于患者死亡或中途放弃治疗等原因，两组患者的实际摆位次数分别为：A组110次，B组112次。两组摆位误差结果显示：A组与B组在Y方向的差异和Z方向的差异均有统计学意义（t=3.13，P<0.05；t=2.01，P<0.05）；而在X方向上的差异无统计学意义（t=0.43，P>0.05）。两组三维误差的差异亦有统计学意义（t=3.78，P<0.05）。具体结果表1。

2.2 两组三维移位≥5 mm的摆位次数分别占30%（33/110）和4.46%（5/112），差异有统计学意义（ 字2=24.2，P<0.01）。

3 讨论

放射治疗是临床上恶性肿瘤的重要治疗手段，其最主要的目标就是提高目标的增益比，即尽可能减少射线对周围正常组织和器官不必要的照射，最大限度地将放射线剂量集中到病变区杀灭肿瘤细胞。有报道约有11.2%患者固定误差≥2 cm。王凡等[12]报告的使用射野影像系统对摆位重复性的研究，结果表明胸部肿瘤最差。因此摆位的重复性和精确性成为保障食管癌放疗精确性的关键，良好的固定和准确的中心标记是精确放疗的基础[13]。寻找更理想的放疗固定装置以保证治疗的精度，一直是大家关注并力求解决的问题。造成胸部肿瘤容易出现摆位误差的原因可能与以下因素有关：呼吸运动使照射野摆位的重复性吻合性下降、皮肤弹性的改变引起定位标记和体内解剖位置的位移、放疗过程中体位的改变也可引起体表标准的移动、身体轴线的扭曲是产生摆位误差的又一重要原因、在侧野照射时尤为明显[14]。食管癌的表现比较突出。临床上食管癌现在主要是使用真空袋固定法，虽然已经证实可以提高治疗摆位的准确性和重复性。但是在实际操作过程中，使用真空袋者摆位所花时间较长，侧野前后方向的移位较大，这主要是身体扭曲引起的[15]。基于以上原因，食管癌放疗中使用也容易在摆位时产生偏差，会造成靶区周围组织器官不必要的放射损伤。另外，真空袋在使用过程中容易漏气而产生变形，患者不小心按压也会影响真空袋的形状。临床使用很不方便，需要找到更理想的固定方法。

通过对本次研究资料结果分析研究显示：采用头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合固定体固定食道癌放疗摆位患者Y轴Z轴和三维摆位误差明显小于常规单纯用真空袋固定法，而X轴摆位误差无显著差异，说明采用头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合固定法可以有效减小Y轴和Z轴的摆位误差。另外研究组三维移位≥5 mm的摆位次数明显少于对照组。进一步说明采用头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合固定法固定效果好于单纯使用真空袋固定法。针对食道癌摆位容易出现误差的主要原因，从两个方面得到了一定的提高：一方面网膜的下拉法固定成型可以限制患者的呼吸幅度，减少患者的上半身的活动范围，同时与脚部“U”固定法相结合固定体位，从而有效地减少了患者双下肢随意的摆动造成的盆腔变形及牵拉腹部皮肤对摆位误差的影响。并且这种固定方法的使用可以无需在患者皮肤上标记，仅需用纸胶布把定位激光线标记在头颈肩网膜上，此处的标记不受呼吸运动和皮肤牵拉的影响，可以作为治疗深度的标准对位线，以保证患者的治疗深度不出现误差。深受临床患者的喜爱[9]。总之，放疗摆位固定就是要让治疗体位尽可能重复治疗计划设计靶区时的体位，才能使治疗达到三精要求。头颈肩网膜下拉法与脚部“U”固定法相结合固定体固定食道癌放疗摆位法在放疗过程中有效减少了患者体位的不自主移动，可较好地控制患者的呼吸运动，缩短患者的摆位时间，减少摆位误差。值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2014-11-12） （本文编辑：陈丹云）