广东地区伪膜性肠炎的危险因素研究

【摘要】 目的：研究广东地区伪膜性肠炎的危险因素及发病特点，以准确地确定危险因素，提高对该病的认识及制定针对性的预防措施。方法：对2003年1月-2013年6月广东省内7家三甲综合性医院诊断为伪膜性肠炎的127例住院患者及同期住院的381例对照组患者的病历资料进行回顾性调查。比较两组患者在19个可能的危险因素中的差异性。结果：单因素分析结果示，两组在年龄≥65岁、住院天数≥10 d、肠道手术史、非肠道手术史、清洁灌肠、泻药、克林霉素、β-内酰胺类抗生素、氟喹诺酮、肠内营养、免疫抑制剂、放射线治疗及抗结核药物等13个方面存在显著差异（P<0.05）。多变量条件logistic回归分析示：年龄≥65岁、住院天数≥10 d、非肠道手术史、清洁灌肠及克林霉素是独立高危因素，与伪膜性肠炎的发生密切相关（P<0.05）。结论：伪膜性肠炎的发生与多种因素相关，应加强对老年患者、住院天数较长（≥10 d）、有非肠道手术史的患者的监测，积极提高其机体免疫力，合理规范使用抗生素。

【关键词】 广东地区； 伪膜性肠炎； 危险因素； 研究

近年来，随着抗生素的大量应用和人口结构的老龄化，伪膜性肠炎的发病率及严重程度在全球范围内呈上升趋势，不得不引起临床医师的重视[1]。本研究对广东省内的7家三甲综合性医院2003年1月-2013年6月诊断为伪膜性肠炎的住院患者及同期住院的对照组患者的临床相关危险因素进行回归分析，旨在研究其发病的危险因素，以准确地确定危险因素，为诊断和防治该病提供一定的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1月-2013年6月广东省内7家三甲综合性医院诊断为伪膜性肠炎的住院患者为病例组，另选取同期住院的患者为对照组，对两组研究对象的病历资料进行回顾性调查。病例组患者127例，男71例，女56例；年龄6～91岁，平均（59.1±19.0）岁。临床表现：轻度腹泻者118例，严重腹泻者9例；出现脓血样便者9例；斑块状伪膜者3例；有腹痛者64例；有腹部压痛者55例，有腹部反跳痛者5例；出现电解质紊乱者73例；出现代谢性酸中毒者16例；有低蛋白血症者53例；有发热者26例。实验室检查：有典型黏膜斑块样损害者67例，有非特异性弥漫或斑片状结肠炎者33例，未做结肠镜检查者27例；粪便涂片14例显示菌群失调。抗生素使用情况：克林霉素4.7%，青霉素类29.9%，头孢菌素类22.9%，氟喹诺酮类18.1%，大环内酯类17.2%，氨基糖苷类3.9%，其他3.3%。对照组患者381例，男203例，女178例；年龄3～90岁，平均（57.3±17.8）岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1 病例组纳入标准（符合以下条件之一） （1）使用抗生素过程中有腹泻（排除肠道原发病引起的腹泻），大便次数>3次/d；（2）停用抗生素和/或用甲硝唑和/或万古霉素治疗有效；（3）结肠镜检查有伪膜样改变；（4）剔除入院前已诊断为伪膜性肠炎者和临床资料不完整者。

1.2.2 对照组纳入标准（同时具备以下条件） （1）性别相同；（2）年龄相近（差距小于5岁）；（3）同期入院；（4）没有腹泻相关的症状、体征，大便常规正常。

1.3 研究方法 病例组和对照组按照标准资料配对公式采用1：3配对的方法收集资料，共收集到127例病例组和381例对照组患者的临床相关危险因素资料。比较两组患者在性别、年龄≥65岁、住院天数≥10 d、慢性基础疾病（指糖尿病、呼吸系统疾病、冠心病、慢性肝病、慢性肾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病）、肠道手术史、非肠道手术史、清洁灌肠、泻药、克林霉素、β-内酰胺类抗生素、氟喹诺酮、质子泵抑制剂、H2受体阻断剂、肠内营养、免疫抑制剂、化疗药、放射线治疗、入住ICU及抗结核药物19个可能对伪膜性肠炎患者产生影响的因素的差异性。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，单变量分析时，计数资料采用 字2检验，多变量分析则采用条件Logistic回归方法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单变量分析 两组在年龄≥65岁、住院天数≥10 d、肠道手术史、非肠道手术史、清洁灌肠、泻药、克林霉素、β-内酰胺类抗生素、氟喹诺酮、肠内营养、免疫抑制剂、放射线治疗及抗结核药物等13个变量有显著性差异（P<0.05），见表1。

表1 伪膜性肠炎发生的危险因素单变量分析结果 %

因素病例组对照组P值

性别（女性）44.1（56/127）46.7（178/381）0.607

年龄（≥65岁）48.8（62/127）38.3（146/381）0.037

住院天数（≥10 d）66.9（85/127）26.5（101/381）0.000

慢性基础疾病46.5（59/127）40.2（153/381）0.213

肠道手术史17.3（22/127）6.6（25/381）0.000

非肠道手术史35.4（45/127）31.2（119/381）0.048

清洁灌肠26.8（34/127）5.0（19/381）0.000

泻药20.5（26/127）9.2（35/381）0.001

克林霉素4.7（6/127）1.0（4/381）0.010

β-内酰胺类抗生素52.8（67/127）32.5（124/381）0.000

氟喹诺酮18.1（23/127）5.5（21/381）0.000

质子泵抑制剂49.6（63/127）40.7（155/381）0.078

H2受体阻断剂5.5（7/127）2.6（10/381）0.117

肠内营养27.6（35/127）3.1（12/381）0.000

免疫抑制剂5.5（7/127）1.6（6/381）0.015

化疗药3.9（5/127）3.1（12/381）0.669

放射线治疗3.9（5/127）0.8（3/381）0.014

入住ICU7.9（10/127）5.5（21/381）0.335

抗结核药物5.5（7/127）1.3（5/381）0.007

2.2 多变量分析 由于单变量分析的结果不能完全排除混杂因素，再进行多变量条件logistic回归分析，结果显示：在有差异的13个因素中，入选回归模型的变量只有年龄≥65岁、住院天数≥10 d、非肠道手术史、清洁灌肠及克林霉素5个因素；而其他8个因素未被选入，表明住院天数≥10 d、年龄≥65岁、非肠道手术史、使用克林霉素及清洁灌肠与伪膜性肠炎的发生密切相关（P<0.05），见表2。

表2 伪膜性肠炎发生的危险因素条件logistic回归分析结果

因素BSEP值OR值95CI

住院天数1.7200.3560.0005.5832.776～11.227

年龄0.8600.4350.0482.3631.008～5.537

非肠道手术史0.9540.3660.0090.3850.188～0.790

克林霉素2.0280.9660.0367.5961.145～50.417

清洁灌肠1.9940.5220.0007.3462.641～20.432

3 讨论

正常情况下，人体的胃肠道中存在一定的细菌，它们互相制约，处于平衡状态，一般不引起疾病[2]。一定的诱因，如长期大量应用广谱抗生素，定植菌过度繁殖，正常菌群状态失去平衡，正常菌群受干扰、破坏，出现菌群失调，又称菌群交替症[3]。菌群交替症的一个突出表现是发生伪膜性肠炎。该病病情轻重不一，严重者可发生死亡。而许多因素与伪膜性肠炎的发生密切相关，这些因素包括患者的年龄、患者易感性、住院时间的长短、药物的使用、细菌的毒力等。

本研究中与住院时间的延长（≥10 d）、年龄≥65岁、有非肠道手术史、使用克林霉素、清洁灌肠的关系最为密切。分析如下：随着年龄的增长，老年人免疫功能下降，肠道功能减退，抵抗力差，且慢性基础疾病逐渐增多，故容易发生伪膜性肠炎[4]。老年人对抗生素耐受性差，对抗生素的吸收、代谢、排泄能力下降，也增加了伪膜性肠炎的发生率。随着住院时间的延长，医院感染的发病率和发病密度都显著升高[5-8]。说明住院时间和医院感染之间可能存在互为因果关系，住院时间越长，患者接触病原菌的机会增多，发生感染的危险性增大；同时医院感染的发生也会使患者病情加重，从而延长住院时间。引起伪膜性肠炎的主要原因是难辨梭状芽孢杆菌及其所产生的肠毒素和细胞毒素。虽然抗生素的使用易杀灭和抑制肠道内大部分敏感的菌群的生长，而对抗生素不敏感的难辨梭状芽孢杆菌却能迅速繁殖并产生毒素而致病。几乎所有抗生素都可以诱发难辨梭状芽孢杆菌相关的腹泻，以氨苄西林、阿莫西林、克林毒素、林可毒素、头孢菌素最为常见，联合使用抗生素比单一使用抗生素所发生的概率更高[9]。而非肠道手术后（主要指外科大手术）需常规应用广谱抗生素，且要联合使用抗生素，因而非肠道手术后的患者有较高的伪膜性肠炎发病风险。在引起伪膜性肠炎的抗生素中，以克林霉素发生率较高。克林霉素主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排出，肠道敏感菌可能受其抑制而发生菌群失调，迅速繁殖的难辨梭状芽孢杆菌产生大量的外毒素，引起黏膜坏死、渗出性炎症伴假膜形成[10]。清洁灌肠、使用泻药会改变肠道的pH值，肠道菌群紊乱，难辨梭状芽孢杆菌大肆繁殖，从而引起伪膜性肠炎[11-12]。

综上所述，为预防伪膜性肠炎的发生，应加强对住院天数较长、老年人、有非肠道手术史的患者的监测，严格遵守抗生素使用原则，严格遵守手术的指征及术后合理规范应用抗生素。对这几类患者要积极提高其机体免疫力，并尽量避免使用克林霉素、避免清洁灌肠或改良清洁灌肠的方法等，避免肠道功能受损，提高其生活质量。临床上一旦发现使用抗生素过程中有腹泻的症状，即应立即停止使用抗生素，予对症补液营养支持治疗，并补充乳酸杆菌、双歧杆菌制剂（如丽珠肠乐、培菲康）等调节肠道菌群。腹泻严重者可给予思密达（蒙脱石散）抑制毒素的吸收，并给予甲硝唑、万古霉素等药物治疗。

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（收稿日期：2014-04-25） （本文编辑：蔡元元）