纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病30例观察

[摘要] 目的:观察纳洛酮对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的治疗效果。方法:对2008年2月~2009年3月本院新生儿科收治的30例新生儿缺氧缺血性脑病加用纳洛酮治疗进行疗效观察。结果:26例痊愈,3例好转,1例无效。结论:静脉点滴纳洛酮治疗HIE有明显效果,并可减轻后遗症,提高治愈率。因纳洛酮价格便宜、安全可靠更值得在各医院推广使用,如果能采用更先进的治疗方法,如高压氧治疗、亚低温治疗、抗凋亡治疗、促进血管再生治疗、促进神经再生治疗等,新生儿缺氧缺血性脑病的患儿治愈率将更高,将明显降低HIE病死率和致残率。

[关键词] 纳洛酮;新生儿;新生儿缺氧缺血性脑病

[中图分类号] R722.19 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-060-02

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿脑损伤的疾病,是导致小儿智力发育障碍、脑瘫的主要原因之一,文献报道有0.25%~0.45%的足月儿和40.00%早产儿因窒息而导致HIE,其中,较为严重的HIE在新生儿期死亡,20.00%的存活儿留下不同程度的残疾,特别是早产儿。因此早期诊断,合理治疗,显得更为重要。现对2008年2月~2009年3月采用纳洛酮治疗HIE情况报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月~2009年3月收治新生儿缺氧缺血性脑病的患儿30例,男21例,女9例;足月儿26例,早产儿4例;重度2例,中度26例,轻度2例。出生年龄15 min~6 d,合并窒息26例。

1.2 诊断

本组30例HIE均符合1986年杭州会议制定的《新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据和临床分度》[1],30例均行头颅CT确诊,其中,28例有明显的体征及典型的临床表现。

1.3治疗

30例HIE患儿转入新生儿科以后,均给予综合治疗,由于引起新生儿缺氧缺血性脑病的病因较多,因此,脑损伤通常是多种机制相互作用的结果,缺氧缺血时,颅内血流重新分布,局部脑缺血,血流减慢、淤滞,凝血物质和代谢产物积聚,同时伴随组织缺氧、ATP消耗、细胞毒性水肿,直接导致新生儿脑损伤,而新生儿脑损伤及缺血后再灌注时产生的大量氧自由基以及谷氨酸兴奋性毒性作用,以及炎性反应,细胞凋亡共同作用造成脑损伤,因此,需要综合治疗。①保暖,保持呼吸道通畅,低流量吸氧6 h,有发绀、呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间24~36 h,有代谢性酸中毒者给予小剂量碳酸氢钠。②维持血压,保证组织灌注,使心率和血压保持在正常范围,心音低顿、心率小于120/min或皮肤苍白,肢体发凉,前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥3 s,用多巴胺静滴,剂量2.5~5.0 μg/(kg·min);诊断为缺氧缺血性心肌损害者,根据病情可考虑用多巴酚丁胺和乳果糖口服液。③维持血糖,保证神经的细胞代解需要,入院最初2~3 d进行血糖监测,使血糖维持在正常高值(5.0 mmol/L)。④控制惊厥,降低颅内压,惊厥是HIE的常见症状,频繁惊厥会加重脑损伤,干扰脑的发育、增加继发性癫痫的风险,早期控制惊厥是减轻脑损伤的重要治疗措施,纳洛酮治疗可能有积极的意义。HIE惊厥常在出生后12 h内发生,首选苯巴比妥负荷量20 mg/kg,静脉缓慢注射或侧管滴入,12 h后维持量5 mg/(kg·d)肌注,临床症状明显好转时停药。颅内压增高大多在24 h左右明显,如第1天出现前囟张力增加,可静注呋塞米1.0 mg/kg,6 h后如前囟仍紧张或膨隆,可用甘露醇0.25~0.50 g/kg,静脉注射4~6 h后可重复使用,第2~3天逐渐延长时间,力争2~3 d内使颅内压明显下降,可停药。重度HIE出现深度昏迷,呼吸变浅、变慢、节律不齐或呼吸暂停,瞳孔缩小或扩大、对光反应消失,眼球固定或有震颤,皮肤苍白,肢端发凉和心音低顿,皮肤血管再充盈时间延长,或频繁发作惊厥,且药物难以控制,应及早应用纳洛酮。但对于伴脑电图异常惊厥患儿是否应予抗惊厥治疗目前尚存在争议[3]。⑤预防感染,维持水电解质平衡。⑥控制脑干症状,兴奋呼吸中枢[2],如果出现呼吸抑制,如呼吸暂停或呼吸表浅、纳洛酮静脉点滴效果更佳。⑦清除氧自由基,可酌情用维生素C 0.5 g/d静脉滴注或维生素E 10~50 mg肌内注射,合并颅内出血者应用维生素K15~10 mg/d静脉注射或肌内注射,连用2~3 d,促进神经细胞代谢药物,可选用胞二磷胆碱100~125 mg/d或脑蛋白水解物注射液2~5 ml/d静脉滴注,或用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液20 mg/d静点,10~14 d为1个疗程,以上可任选一种。⑧纳洛酮0.1 mg/kg,加10%葡萄糖注射液30 ml静滴,疗程10 d。

2 结果

30例均采用综合治疗加纳洛酮静点,26例痊愈,随防半年无后遗症出现,3例有轻微的脑功能障碍,1例合并脑实质出血死亡。

3 讨论

纳洛酮是阿片受体阻断药的典型代表,对阿片受体亚型μ受体、κ受体、δ受体均有阻断作用,其阻断效应强度作用依次为μ受体>κ受体>δ受体,纳洛酮口服生物利用效率很低,注射给药的作用持续30~60 min,t1/2为1 h。在正常人一般剂量并不产生明显的药理作用,较大剂量可出现嗜睡,更大剂量可升高收缩压,出现轻度记忆障碍。然而,纳洛酮可以拮抗吗啡等阿片样镇痛药激动阿片受体产生的各种药理效应,包括镇痛、镇静和呼吸抑制,但各种阿片受体亚型介导的药理效应对纳洛酮的敏感性不同。

目前国内外很多专家都认为及时应用纳洛酮可增强细胞的抗缺氧能力,抑制自由基损伤,抑制脑水肿的进一步发展,尤其对伴有中枢性呼吸衰竭、惊厥者疗效更为明显,纳洛酮也有可能减轻或减少后遗症的发生,同时比较可靠安全。目前出现很多新的治疗方法,如,①亚低温治疗:对脑损伤有良好的保护作用,亚低温能降低脑组织对葡萄糖和氧的代谢率,ATP消耗减少,同时低温也可减少自由基等释放,亚低温能够有效降低HIE的病死率和远期致残率[4]。②高压氧治疗:高压氧可维持局部脑血流灌注,增加脑组织氧含量,改善脑损伤时神经元的能量代谢障碍。国内许多研究评定高压氧对新生儿HIE有近期疗效[5],但应注意高压氧的浓度及压力以防止造成视网膜的损伤。③复方丹参注射液,能调节微循环,改善脑缺血,改善血液供应,从而消除神经细胞能量代谢障碍。

因此,为降低新生儿HIE死亡率与致残率,应该多方面综合治疗,而不应单单用一种或几种治疗方法。

[参考文献]

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(收稿日期:2010-03-15)