医学教育模式的变迁与医学生综合素质教育

【关键词】 教学模式；医学生；综合素质

医学院内科学教研室消化内科教研组医学院校是培养各种类型医学人才的基地，不管其毕业生最后是从事临床医生、基础医学教育、医学研究者还是医学行政管理人员，创新性是最基本的一种素质要求。培养医学生的创新能力和思维能力是医学院校的首要任务。为了更好地培养学生的创新性、提高其综合素质，各国都在探索不同的、有效的医学教育模式。

1 教学模式的变迁

1765年Franklin创立北美第一所医学院费城学院，以“带徒培训为基础的课程模式”进行教学，培养临床医生。此后的200多年时间里，西方各国均在不断探索不同的、适合于时代要求的医学教育模式，先后出现“以学科为基础的课程模式”“以器官系统为基础的课程模式”“以问题为基础的课程(PBC或PBL)”“以临床表现为基础的课程”等。

“以学科为基础的课程模式”是由美国学者Flexner等总结美国办学经验后提出的一种“3段式”医学课程模式，该模式将医学课程划分为基础颗、临床专业课、临床实习3个阶段，基础与临床独立，课程按学科设置。其优点是体现了医学科学的系统性、基础性和完整性，课程安排循序渐进，方便教学实施与管理，节约财力等。但是缺点也比较明显：以教师讲授为主，以学科为中心，学科界限分明，各学科间、基础与临床课间缺乏必要的联系；实验课多以验证性实验为主；必修课程多，选修课程少，学生学习被动，课时负担过重，大部分时间花费在死记硬背和理解老师的讲课内容上，没有时间自己思考问题，很少有时间去阅读相关的医学文献和著作，不利于创新人才的培养。1960年，面对医学教育的挑战，为促进医学教育的改革与发展，美国率先兴起医学课程改革的浪潮，出现了“以器官系统为基础”的课程模式，该课程模式就某一课题（如肝脏）从细胞、组织、器官、生理、病理等横向水平同时进行讲授，其优点是：与临床相关联的知识容易被理解，打破了基础课与临床课的界限，加深了基础与临床教师间的交流，缩短了授课时间，增加学生的自学时间。最大的缺点是：教师难以“设定合适的前后联系”，各领域的知识不能独立深入地讲授，教学内容重复和遗漏不易调整。20世纪70年代出现“以问题为基础(PBL)”的课程模式，这种教学模式学生以小组为单位，或者以讲习班形式，开展以问题为中心的自主学习，带着问题进行自学和讨论，增加学生的自学时间，老师仅仅是辅导者和协调者、激发学生围绕更广泛的问题展开讨论，最后采取各种形式评估学生的学习成绩。这种模式也有一定的缺点：由于知识的限制，学生往往提不出问题，或者提出的问题与老师的有较大的差异，教学的可控性比较差。尽管存在缺点和不足，但是这些模式被公认为医学教育课程改革的里程碑，1993年爱丁堡世界医学教育高峰会议曾推荐了这两种模式。根据PBL课程模式的思路，现在又衍生出“以任务为基础的课程模式”“以临床表现为基础的教育模式”“以社区为基础的教育模式”等不同的教育模式，具体效果尚待观察。

1999年欧洲医学教育年会提出了“最佳的循证医学教育(Best Evidence Medical Education)”，循证医学教育是一门全新的学科，主要是指为教学提供最好的证据。“循证医学教育”要求以“证据”而不是以“看法”为基础对某个问题作出决策。在医疗实践和医学研究中，医学教师经常以文献资料和研究结果作为决策的基础，这已经成为一种自然行为。然而，对待教学的态度却并非如此。

2 医学生的培养目标

1998年2月美国医学院校协会发表了医学院校学习目标报告(MSOP) I，1999年又发表了MSOP II，对医学生提出3项学习目标：①从电子数据库和其他资源获取、处理和利用生物医学信息，以解决与个人和群体保健相关的问题和作出决定的能力；②有关限定人群中常见病的流行病学知识，并应用系统的方法减少疾病流行和影响的范围；③理解和尊重其他卫生保健专业人员，并且有必要与他们合作以共同治疗个体患者和促进限定人群的健康。可见继续获取知识、与他人合作解决实际问题是主要的学习目标。

我们的目标是培养德智体全面发展的医学人才。随着社会的进步，人才的概念也发生了变化，医学模式从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，医学人才也应该从以患者为中心的医生转变为以人为中心的医生，医生的角色也不仅是治病救人，已经是身兼五职了：终身学习者、临床医生、教育-通讯者、研究者和管理者。如：当医生遇到一个患者时，他首先是作为一名临床医生，同时又是一名学习者，他要在生物医学文献或医学著作发现对诊断和治疗有意义的东西，把一个患者的特殊情况与过去治疗过的患者进行比较，积累自己的行医经验时，他又是一名研究者，在帮助患者理解治疗方案，以普通百姓能听的懂的语言传播医学科普知识时，他又是一名教育-通讯者，在做出正确合理的安排以确保治疗方案得以准确、及时实施时，他又是一名管理者。达到上述3大目标，医生能够身兼五职，应该说是时代的要求，仅仅学习成绩好，恐怕不能成为唯一的标准。

3 我们的教育模式和存在的问题

当今世界的科学技术(特别是生物医学技术)的发展，具有两大特点：①知识量大，积累多；②增长快，发展迅速。高新科技知识的骤增，使高等医学院校教育遇到一个极大的矛盾，即在有限的学习时间与无限的知识增长之间如何进行医学教育。我们的教育模式还不适应我们的教育目标的要求，这是当前教育矛盾之一。我国的医学教育状况，教学模式仍然比较单一。20世纪80年代初，在美国的125所医学院中，60．0%采用传统的学科型课程模式，29．60%采用混合模式(即PBL、整合式、器官系统、传统学科型等模式兼而有之)，10．40%采用以器官系统为中心的课程模式。日本已有57所院校实施以器官系统为中心的教学。我国115所医学院，94．78%采用传统学科型模式，4．35%采用混合课程模式，0．87%采用器官系统为中心课程模式。目前为止我国仍然以传统的“以学科为中心的教育模式”，平时比较注重书面成绩，而不是学生的创新能力和思维能力。实际上，学科型教学模式所存在的问题已经为我国广大医学教育工作者所认识，并试图探讨适合我国的医学教育模式，也取得一定的成果，但与时代的发展要求还有差距。

就我校而言，尽管我们在积极探索适合我省的医学教育模式，并取得一定的成效，但总体而言，我们仍然是以“学科型教学模式”为主，除了这种教学模式固有缺点外，我们的教学还存在许多不足之处，如第3、4、5年级的教学中就明显存在许多不足之处：①临床学科之间衔接不好，就《内科学》教学而言，与《外科学》《妇产科学》《儿科学》等科目之间没有交流。如一位患者患消化性溃疡，因为她的年龄小，所以属于儿科，因为出现严重的并发症（如穿孔），所以又属于外科，如果她怀孕3个月，那末她要到妇产科就诊。实际上消化性溃疡的本质是一样的，只是个性不同而已，但是没有人把这些问题提出来并告诉学生，学生似乎也不会提出问题；②临床学科与基础学科衔接不好。老师上课讲解，主要以临床为主，缺少与基础学科的衔接和过度，学生思维固化，学习被动，不利于所学基础和临床知识的消化。再如由于教学大纲的规定，消化性溃疡的讲解往往是从概念、病因与发病机理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗等环节展开，在有限的时间内往往没办法把已经学过的《生理学》《病理生理学》《病理学》《诊断学》等基础性课程中相关的内容联系在一起，学生的印象不深、学习比较肤浅，也没有深入研究的兴趣；③临床教学的缺点也很明显：部分临床教师在临床见习、实习教学中仍然沿用《内科学》基础课的教学模式，临床带教采用填鸭式的教学，然而面对具体的患者，学生还是无法独立解决问题，因此许多刚进入临床的学生会感到迷惘，面对临床上遇到的许多问题感到恐惧和无助，老师只注重学生正确回答问题，没有注意到应该教会学生正确解决问题。

因此，要培养人才必须实行创新教育、素质教育。重点培养学生的创新能力和正确的思维能力，提高综合素质。培养一名能够很快从事医疗实践的毕业生并不重要，重要的是开发智力(如分析、综合、评估、解决问题和自主学习的能力)，而不是单纯获得操作技能，因为有合适的智力就能很快掌握操作技能。

4 措施

3．1 加强教师的培训工作 临床医生就是临床教师，都没有经过正规的教育学相关知识的培训，往往凭热情和感觉教学，对教学法和学生心理的了解较少。因此，有必要对各级临床教师进行有计划、分步骤、多样化的培训，提高教师的自身素质。

3．2 改变教学模式，避免填鸭式的教学方式 应该根据不同的对象或者不同的教学阶段，设定不同的教学模式，最大限度地调动学生的学习热情和研究潜能。在强调临床基本技能的同时，重点引导和培养学生正确的医学思维。

3．3 多给学生机会 应该保证有充分的时间让学生独立思考，在每天的工作中给学生留一些与临床有关的实际问题，不给现成的答案，鼓励有不同甚至相反的意见，鼓励学生查找资料，学会对比研究，与患者的交谈，由学生来承担（在老师指导下），让学生充分展现才华，树立学习的信心和兴趣。

3．4 组织学生自己的学术活动 在老师引导下，由学生自己组织典型病例讨论、学术讲座，由学生讲给学生听、讲给老师听，然后由学生和老师一起讨论讲座的成功与不足之处。

总之，在快速发展的时代，不同的教育模式、不同的教学方法将被广泛应用，学生的自由时间、自由思考的机会也越来越多，学生的潜能进一步得以挖掘。