应用输尿管镜及微创经皮输尿管镜治疗输尿管结石疗效分析

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 107例输尿管结石患者， 男63例， 女44例， 年龄19～78岁， 平均年龄（39.1±7.6）岁， 临床资料见表1。107例患者术前均常规行泌尿系彩超、腹部泌尿系平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）及CT扫描等检查， 明确结石位置、大小、肾积水及肾输尿管显影情况。

1. 2 手术方法 输尿管中下段结石行URL治疗， 患者取膀胱截石位， 经尿道在输尿管导管或导丝引导下向患侧输尿管置入输尿管镜， 达结石下方， 置入钬激光光纤， 将结石粉碎， 较大结石用取石钳取出， 逆行置入双J管， 留置导尿管。输尿管上段结石行mPCNL治疗， 患者先取膀胱截石位， 经尿道向患侧输尿管逆行置入F4～5输尿管导管， 改俯卧位， 升起腰桥垫高腰部， B超引导下患侧11肋间或12肋下行肾脏中盏穿刺， 见尿液自穿刺针流出， 置入斑马导丝， 沿导丝依次扩张皮肾通道， 从F8～16， 留置F16剥皮鞘， 置入输尿管镜， 寻及结石后将剥皮鞘送至上方， 将钬激光光纤置入输尿管镜并应用自制封帽固定， 将结石粉碎， 冲洗排出， 顺行置入双J管， 皮肾通道内留置F16硅胶管。

2 结果

70例中下段结石患者中2例患者因输尿管狭窄， 置输尿管镜困难而改行开放输尿管切开取石术。1例患者因结石下方输尿管扭曲严重， 输尿管无法到达结石位置， 改行开放输尿管切开取石术。其余67例患者均成功行URL治疗， 手术时间35～60 min， 平均手术时间（37±6）min， 术中、术后均未发现严重并发症， 术后1个月随诊结石清除率91.4%（64/70）。37例上段结石患者均成功进行手术， 手术时间30～70min， 平均手术时间（39±7）min， 2例患者术后出血， 经卧床休息及应用止血药物治疗后出血停止。其余35例未出现严重并发症， 术后1个月随访结石清除率97.3%（36/37）。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见病之一， 目前对输尿管结石有多种微创方法， 输尿管镜下碎石作为输尿管结石微创治疗的有效方法， 逐步取代了传统的开放手术[2， 3]。

目前钬激光为输尿管碎石术最常用且效果确切的碎石设备。钬激光是通过稀有元素钬在瞬间发出峰值功能高达10 kW的脉冲式固体激光， 经过软光纤传送至尖端， 使局部递质产生汽化泡冲击结石， 从而达到碎石的效果[4-8]， 故钬激光能够粉碎任何硬度的结石。钬激光应用于输尿管结石的治疗中， 具有以下优点：①脉冲发射时间极短， 仅为0.25 ms， 远远小于组织的热传导时间， 从而减少了对周围组织的热损伤；②功率强大， 可以粉碎各种成分的结石， 包括坚硬的胱氨酸结石；③组织穿透深度仅为0.4 mm， 组织损伤轻微， 很少发生输尿管穿孔；④钬激光经软光纤传输， 与输尿管软、硬镜配合可减少输尿管创伤， 患者痛苦小、术后康复快；⑤具有切割、汽化及凝血等功能， 可以一并处理阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉， 且出血较少， 从而大大提高了结石治疗的成功率[9， 10]。

逆行URL的优势在于利用人体自然腔道进行操作， 创伤小、出血少、恢复快、住院时间短， 是治疗输尿管中、下段结石最常用的方法。输尿管结石较大或形成不规则， 难以通过输尿管腔排出， 容易在输尿管狭窄部嵌顿或停留较长时间， 刺激黏膜发生炎性增生反应形成息肉， 肉芽组织可以嵌入结石缝隙产生包裹， 使结石与输尿管壁紧密相连， 甚至在结石下方形成瘢痕， 输尿管壁增厚及结石上方输尿管增粗、扭曲等， 在输尿管结石碎石取石术中， 容易出现结石移位、上镜困难、输尿管穿孔、撕脱、断裂等[11， 12]。本组2例患者因输尿管狭窄， 置输尿管镜困难而改行开放输尿管切开取石术。1例患者因结石下方输尿管扭曲严重， 输尿管无法到达结石位置， 改行开放输尿管切开取石术。在输尿管结石碎石取石术中作者应用的方法和技巧如下：①取头高脚低位， 减少灌注压， 防止结石移位， 由输尿管导管引导缓慢进镜， 保持输尿管腔在视野中央。②输尿管镜进入输尿管后留置F4输尿管导管近结石处以形成冲洗水回流， 保持视野清晰。③术中碎石尽量采用从结石一侧先开始击碎， 而后将F4输尿管导管通过结石， 形成冲洗水的回路， 在碎石时视野清晰， 同时预防和减少碎石时结石上移， 然后从结石边缘开始， “蚕食”状碎石， 以提高结石的粉碎效果， 可避免形成较大碎石块而不利于排石。④术中尽量将结石粉碎， 碎片直径<2 mm， 有助于碎石的自行排出。⑤较大的结石碎块予以取出， 以免术后形成石街。⑥对于结石下方输尿管炎性息肉， 如不影响寻找结石可不处理。⑦放置输尿管镜困难， 及时改开放切开取石术， 以免输尿管穿孔、撕脱、断裂等。

输尿管镜治疗输尿管中下段结石效果显著， 但治疗输尿管上段结石的成功率明显低于中下段结石[13]。输尿管镜治疗输尿管上段结石时进镜距离较长， 要经过两个狭窄段， 碎石后取结石反复进出输尿管镜操作困难且容易造成输尿管损伤；如果结石下段输尿管狭窄或扭曲， 输尿管镜无法进至结石处；特别是男性患者， 尿道较长， 有的伴有前列腺增生， 都会影响输尿管镜置入；另外输尿管上段结石距离肾盂较近， 碎石时需要冲洗， 结石容易上移入肾盂肾盏， 导致手术失败[14， 15]。

随着李逊等[16]率先应用mPCNL治疗上尿路结石并取得显著效果， 使得该项技术在临床上得以广泛推广， 其优点为纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜， 将操作通道缩小到F14～16， 而并发症的发生率显著降低。术中应用的方法和技巧：①输尿管导管置于结石下方， 碎石及冲洗不易发生结石移位。②通常选择12肋下或11肋间隙与腋后线交点处为穿刺点， 尽量穿刺中盏， 可顾及肾上下极大部分肾盏， 使剥皮鞘能顺利到达输尿管上段结石的部位。③剥皮鞘顶住结石， 沿结石中心部位向周围粉碎， 如结石碎块与输尿管粘连， 应用异物钳取出， 尽量不用钬激光碎石， 以减少输尿管损伤及术后输尿管狭窄发生率。④碎石结束后， 探查结石下方输尿管及肾脏各盏， 以防结石残留。⑤合并肾结石者先行肾结石碎石术并取尽结石， 如先行输尿管结石碎石再行肾结石碎石， 容易出现碎石块进入输尿管。mPCNL治疗输尿管上段结石的优势：①上段输尿管结石引起的肾积水往往较重， 行经皮肾穿刺较容易且出血少。②术中冲洗水回流较好， 碎石随水流自剥皮鞘流出， 术野清晰， 无需反复钳夹取石。③术中操作均在剥皮鞘内进行， 减少输尿管镜反复进出输尿管对输尿管造成损伤。④结石上方息肉较少， 减少息肉对碎石术野的干扰。⑤剥皮鞘可直接送达结石上方固定结石， 碎石及清石率较高， 结石不易移位进入肾脏。⑥合并肾结石者可同时行肾结石碎石取石术。

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石具有手术时间短、出血量小、一次性清石率高、并发症少等优点。但对于输尿管狭窄或扭曲等进镜困难患者仍需行手术切开取石术。微造瘘输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石具有时间短、一次性清石率高、可同时处理肾结石等优点。

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[收稿日期：2015-06-23]