血清抗磷脂酶A2受体抗体在膜性肾病诊断中的应用价值

[摘要] 目的 探讨血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体在膜性肾病诊断中的应用价值。 方法 选择2014年7月～2016年8月于云南省第二人民医院（以下简称“我院”）肾内科进行治疗的膜性肾病患者50例作为观察组，选择我院体检科的50名健康体检者作为对照组，比较两组患者血清抗PLA2R抗体和多種生化免疫指标结果，分析指标之间的关系。 结果 观察组抗PLA2R抗体滴度高于对照组，TP、IgG低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组IgM、IgA、C3和C4比较差异无统计学意义（P > 0.05）。抗PLA2R抗体对膜性肾病的诊断灵敏度为58.00%，特异度为98.00%，抗PLA2R抗体与TP、IgG和IgA呈负相关（r=-3.954、-0.483、-0.286，P < 0.05），与C4呈正相关（r=0.256，P < 0.05），与IgM和C3无相关性（P > 0.05）。 结论 在临床上利用ELISA检测抗PLA2R抗体的技术正在成熟，通过抗PLA2R抗体检测进行膜性肾病的诊断是一个良好的研究方向，而且ELISA对于抗PLA2R抗体可以进行定量检测的属性，对于膜性肾病的病情变化监测和治疗效果的评估也有着辅助判断的作用。

[关键词] 血清抗磷脂酶A2受体抗体；膜性肾病；肾病综合征

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0060-04

[Abstract] Objective To evaluate application value of serum anti-phospholipase A2 receptor antibody in the diagnosis of membranous nephropathy. Methods Fifty patients with membranous nephropathy treated with nephrology in Department of Nephrology， the Second People′s Hospital of Yunnan Province （"our hospital" for short） from July 2014 to August 2016 were selected as observation group. Fifty healthy subjects of our hospital Physical Examination Department were selected as control group. Serum anti-phospholipase A2 receptor antibody and a variety of biochemical immune indicators of the results between two groups were compared， the relationship between indicators were analyzed. Results The anti-phospholipase A2 antibody titer in observation group was higher than that in control group， TP and IgG in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in IgM， IgA， C3 and C4 between two groups （P > 0.05）. The diagnostic sensitivity of anti-phospholipase A2 antibody to membranous nephropathy was 58.00%， specificity was 98.00%. There was a positive correlation between anti-phospholipase A2 antibody and TP， IgG and IgA （r = -3.954， -0.483， -0.286， P < 0.05）， and positively correlated with C4 （r = 0.256， P < 0.05）， and IgM and C3 did not show correlation （P > 0.05）. Conclusion The technique of detecting anti-phospholipase A2 antibody by ELISA is maturing. The diagnosis of membranous nephropathy by anti-phospholipase A2 antibody detection is a good research direction， and ELISA can be used for quantitative detection of anti-phospholipase A2 antibody， and the change of condition for membranous nephropathy monitoring and treatment of the effectiveness of the assessment， but also has the role of auxiliary judgment.

[Key words] Anti-phospholipase A2 antibody； Membranous nephropathy； Nephrotic syndrome

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴有基底膜弥散增厚为主要特征的一组疾病，膜性肾病的表现形式大多为肾病综合征临床症状[1]，该疾病的肾组织免疫荧光特点是以免疫球蛋白G和C3为主沿毛细血管壁颗粒样沉积，可以伴有其他免疫球蛋白沉积，但是强度比较弱。该种疾病非常容易形成病情的迁延不愈[2]，根据文献报道，部分患者会进展到慢性肾功能衰竭期，对患者的生命安全形成直接的威胁[3]。所谓膜性肾病只是医学专用诊断用语[4]，该病变的本质上为肾小球部位的炎性反应[5]，又可以分为特发性的膜性肾病和继发性的膜性肾病，其诊断方法以肾脏组织活检为主[6]，但是在实践过程中，部分患者会因为诸多原因无法进行活检，导致对该疾病的诊断出现困难[7]，而且使后续的治疗等受到影响。近些年的报道中，出现利用血清抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）对膜性肾病进行诊断的报道[8]，从理论上对该方法在筛查、诊断、监测以及预后推断中发挥的作用进行论证[9]。本研究使用酶联免疫吸附试验（ELISA）监测患者血清中抗PLA2R抗体的滴度，分析该指标对膜性肾病患者的诊断价值，并且对患者的血清总蛋白（TP），免疫球蛋白中的IgG、IgM和IgA以及补体中的C3和C4等指标进行分析，将抗PLA2R抗体与以上项目之间的关联进行分析，为膜性肾病的实验室诊断提供部分数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月～2016年8月于云南省第二人民医院（以下简称“我院”）肾内科进行治疗的膜性肾病患者50例作为观察组，男23例，女27例；年龄28～71岁，平均（48.26±13.27）岁。选择我院体检科的50名健康体检者作为对照组，男21例，女29例；年龄27～73岁，平均（49.23±12.67）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。研究已经我院医学伦理委员会批准和通过，所有患者和家属均签署知情同意书。

1.2 观察组纳入标准

①患者被确诊为膜性肾病，并且之前没有任何的肾脏手术史；②患者的精神状态良好，可完成自主活动并配合完成研究过程中的检查；③患者及家属对本研究知情同意并且签署知情同意书。

1.3 观察组排除标准

①患者合并肾功能不全，红斑狼疮综合征等影响对研究结果进行判定的疾病；②患者已经进入膜性肾病的慢性肾功能衰竭期；③患者已经有严重的脏器出现衰竭或者功能障碍；④患者有精神系统疾病，无法提供病史和配合研究；⑤患者对研究中所使用药物有过敏史。

1.4 样本采集方法与观察指标

抽取患者晨起空腹肘部静脉血5 mL，4000 r/min速度离心10 min，收集上层血清放入-20℃冰箱待用。使用全自动生化分析仪（贝克曼4000型）进行测定。利用ELISA对抗PLA2R抗体滴度进行测定，采用IgG试剂盒（批号：A2569841D），利用五点法测定滴度，以说明书上规定的14 RU/mL为界定值，高于此值则为阳性。TP利用比色法进行检测，界定值为70.0～85.0 g/L。IgG、IgM和IgA以及补体中的C3和C4利用免疫透射比浊法检测，IgG的界定值为10.0～20.0 g/L，IgM的界定值为0.5～2.5 g/L，IgA的界定值为0.8～3.5 g/L，C3的界定值为0.9～1.8 g/L，C4的界定值为0.2～0.6 g/L。所有检测使用全自动生化分析仪（贝克曼4000型）进行，过程严格按照试剂的说明书进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，变量间相关性采用Pearson相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抗PLA2R抗体滴度检查和生化免疫指标比较

观察组抗PLA2R抗体滴度高于对照组，TP、IgG低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组IgM、IgA、C3和C4比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 抗PLA2R抗体诊断价值评价

利用抗PLA2R抗体的检查结果100例研究对象进行诊断，并且以肾组织活检的诊断结果为“金标准”，计算出抗PLA2R抗体的检查结果进行膜性肾病诊断的灵敏度为58.00%，特异度为98.00%，见表2。

2.3 抗PLA2R抗体与各项生化指标相关性

抗PLA2R抗体与TP、IgG和IgA呈负相关（r=-3.954、-0.483、-0.286，P < 0.05），与C4呈正相关（r=0.256，P < 0.05），与IgM和C3无相关性（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

膜性肾病的好发年龄为30～50岁，60%～80%的患者临床表现为肾病综合征，其余患者则表现为无症状的蛋白尿，其中近3/5的患者将进展为肾病综合征。该疾病所引发的高度水肿严重影响了患者生活质量，而仅依靠支持疗法又不能缓解病情的发展，无法避免出现肾功能减退。但是膜性肾病特异性生物标志物的缺乏以及约2/5的患者出现自发缓解，加上治疗该疾病所用的免疫抑制剂的价格昂贵与其他潜在的不良反应等问题，导致对该疾病的研究一直是医疗界比较难处理的问题之一。临床诊斷方面，从Heymann肾炎模型到Megalin再到中性内肽酶，肾脏病学者探索了将近50年的时间，直到今天医学界仍未找到针对膜性肾病的合理血清学指标，曾经找到的某些指标经过实际运用，发现在灵敏度和特异度上均有所欠缺[10]。近些年来，国内外肾病医疗界把膜性肾病血清学指标的突破点集中在抗PLA2R抗体上[11]，该抗体在2009年由Beck等首先被发现，并且迅速得到了医学界的认可，该项伟大的突破，也迅速在临床上得到验证和推广。有研究表明，抗PLA2R抗体在膜性肾病的诊断和监测上有着重要的指导意义，受到医学界专家们的高度重视[12]。

在本研究结果中，观察组患者抗PLA2R抗体的滴度显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），而且与肾组织活检的结果进行对比，尽管诊断灵敏度不甚理想，但是特异度竟然达到了98.00%。从实际操作的角度看，只要试验结果为阳性，那患者就几乎一定是膜性肾病的患者，这从一个侧面证明该指标在膜性肾病诊断中的重要意义。如果患者因为某些原因无法进行组织活检，理论上PLA2R血清学的指标就可以做出对该种疾病的诊断。

在本研究结果中，抗PLA2R抗体的阳性率在观察组中仅为50%，此数值与以往文献的报道相比[13-15]，出现一定程度降低，其原因可能有以下几点：首先由于在研究设计阶段，并没有对患者所处阶段进行限定，有可能患者处在急性发病期或者恢复期之间的各个时相，所以体内的抗PLA2R抗体并不一定都处于较高水准，甚至有些患者在经过规范的治疗后，还会转成阴性；第二，可能某些患者体内存在着其他未知的该疾病的特异性抗体，而不只是唯一的抗PLA2R抗体，在疾病发生过程中，此类患者体内为另外的抗体浓度上升。

在利用抗PLA2R抗体的检查结果对两组100名研究对象进行诊断的结果中，还出现了1例患者误诊的情况，即健康人群的抗PLA2R抗体结果阳性，分析其结果与以下两种原因相关：首先是患者的自身因素，患者的自身免疫功能紊乱诱导或者加强了肾脏内PLA2R抗原的免疫活性，使结果成为阳性。第二为试剂盒的检测误差，此结果也提示，对于此类患者最好进行其他方法的确诊，如Western blot或者免疫荧光检测等。

研究结果显示，抗PLA2R抗体的滴度与血清中的TP呈负相关，此结果与若干文献报道的结果[16-17]相一致。而抗PLA2R抗体的滴度与补体和免疫球蛋白之间的相关性分析却很少见到，在本研究结果中，抗PLA2R抗体的滴度与IgA与IgG呈负相关，与C4呈正相关，而与C3和IgM之间无相关性，此结果可能提示膜性肾病所导致体内各种免疫细胞的损失程度不一致有关。在本研究中，抗PLA2R抗体的滴度随患者病情严重程度加重而增加，这种变化提示该指标也可以使用在膜性肾病病情的监测和治疗效果的判定上。已经有研究公布以下结果：抗PLA2R抗体的滴度与患者24 h内的尿蛋白量之间呈正相关，但是这个结果并未受到广泛的认同，因为影响24 h尿蛋白量测定结果的因素比较多，结果差异也太大，相对而言，不如利用血清学指标更加稳定和具有可操作性。

目前可以用于抗PLA2R抗体的滴度检测的方法只有4种[18]，在临床上被普遍承认的方法只有ELISA和间接免疫荧光法两种[19]，两种方法进行比较，ELISA具有既可以定性分析又可以定量分析的优点，而且所得出的结果受主观因素影响较小，对试验器材的要求又比较低，对于样本量较大的实验室比较适用。

在观察组中，还有5例膜性肾病患者患有糖尿病，从研究的结果看，该5例患者抗PLA2R抗体的滴度高于一般的膜性肾病患者，此结果提示，对于膜性肾病患者如果出现对病情有影响的并发症，则抗PLA2R抗体的滴度会进一步增高，而且并发症可以和肾病互相影响，在无法确定哪一个是原发疾病的情况下，使诊断和治疗变得更为困难。因为在临床上，特发性和继发性的膜性肾病治疗原则有所区别。

综上所述，对于利用抗PLA2R抗体对膜性肾病进行诊断的理论已经比较成熟，在临床上利用ELISA检测抗PLA2R抗体的技术也正在成熟，对于无法进行肾组织活检的病例，通过抗PLA2R抗体检测进行膜性肾病的诊断是一个良好的研究方向，如果出现阳性结果，则不需再进行肾组织活检，不仅患者痛苦减轻，且医疗费用也会降低，如果血清学检测结果为阴性，再建议患者进行肾脏活检进行确诊，而且ELISA对于抗PLA2R抗体可进行定量检测的属性，对于膜性肾病的病情变化监测和治疗效果的评估也有着重要的辅助判断作用[20]。

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（收稿日期：2017-07-25 本文编辑：李亚聪）