标准通道经皮肾镜取石术联合负压吸引清石鞘治疗肾结石的临床分析

【摘要】目的探讨标准通道经皮肾镜取石术（PCNL）联合负压吸引清石鞘治疗肾结石的效果。

方法选择2013年1月～2015年1月在泌尿外科接受手术治疗的肾结石患者96例，随机分为两组，观察组52例，采用标准通道PCNL联合负压吸引清石鞘治疗，对照组44例，采用普通经皮肾镜取石术治疗，观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、一期清石率以及并发症。

结果两组病例均顺利完成手术，无穿刺失败或者中转开放手术者，观察组手术时间、术中出血量、住院时间均明显短于对照组，一期清石率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<001），手术无肾盂穿孔、肝脾及结肠损伤、气胸、感染性休克等严重的并发症。

结论应用标准通道PCNL联合负压吸引清石鞘治疗肾结石比普通经皮肾镜取石治疗肾结石具有明显的优势，创伤小，出血少，负压吸引能主动、快速、即时清石，一次性清石率明显提高，手术时间短，并发症少，手术安全，患者再次手术率显著降低，缩短住院时间，值得临床推广。

【关键词】标准通道；经皮肾镜取石术；负压吸引；肾结石

中图分类号：R699.2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.02.009

【Abstract】ObjectiveTo study curative effect of the standard channel percutaneous nephrolithotomy（PCNL） combined with negative pressure suction in the treatment of renal calculi.

Methods96 cases of renal calculi，who received operation in Urology Department from January，2013 to January，2015，were randomly divided into observation group（52 cases） and control group（44 cases）.The observation group were given standard channel PCNL combined with negative pressure suction，while the control group were given common PCNL.Then， the operation time，blood loss，length of stay，one-time stone clearing rate and complications of the two groups were observed.

ResultsBoth groups successfully completed the surgery，no puncture failure or conversion to open surgery were found.The operation time and length of stay of the observation group were shorter than those of the control group，blood loss during operation was less than that of the control group，and one-time stone clearing rate was higher than that of the control group，so difference was statistically significant（P<0.01）.No severe complications such as perforation of the renal pelvis，liver and spleen and colon injury，pneumothorax，septic shock，etc.were found during the operation.

ConclusionComparing to common PCNL，standard channel PCNL combined with negative pressure suction has obvious advantages such as less trauma，less bleeding，negative pressure suction can clear stones actively，rapidly and timely，one-time clear stone rate significantly improve，the operation time is short with less complications and high surgical safety.In addition，reoperation rate of patients significantly decrease，and hospitalization time shorten.Thus，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】standard channel；PCNL；negative pressure suction；renal calculi

肾结石是泌尿外科常见病与多发病，其治疗方法众多，选择正确的治疗方法直接影响预后。本研究回顾性分析2013年1月～2015年1月我院采用标准通道经皮肾镜取石术（PCNL）联合负压吸引清石鞘与普通PCNL治疗肾结石患者96例，观察发现采用标准通道PCNL联合负压吸引清石鞘效果更显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年1月在我院泌尿外科接受手术治疗的肾结石患者96例，随机分为两组，观察组52例，男35例，女17例，年龄21～72岁，结石位于左侧30例，右侧22例，肾盂铸型结石38例，输尿管上段结石26例，结石直径1.8～3.2 cm，平均直径2.35 cm；对照组44例，男28例，女16例，年龄18～74岁，结石位于左侧23例，右侧11例，肾盂铸型结石26例，输尿管上段结石18例，结石直径1.6～3.1 cm，平均直径2.24 cm。两组患者的年龄、性别、结石部位和结石直径等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

观察组采用标准通道-钛激光联合自制的负压吸引碎石治疗，对照组采用普通经皮肾镜取石治疗。两组患者均采用硬膜外麻醉或者全麻，首先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，置入F5输尿管导管，插入导尿管引流并且固定输尿管导管，改俯卧位，腹部放置一小枕头使腰背平行，穿刺点位于11肋或者12肋下缘、腋后线肩胛线之间，用生理盐水自输尿管导管注入，使得患肾“人工积水”，用普通的B超或者带有固定穿刺架的超声探头，探及肾内的结石或者明显扩张肾盏，测出肾盏到皮肤的距离，根据探头倾斜的角度，用18 G肾穿刺针顺利穿刺入肾盏，看见肾穿刺针有尿液溢出，混浊的尿液者留取标本送微生物培养。置入斑马导丝，用尖刀切开皮肤，用筋膜扩张器从F6～F20依次扩张，推入F20 Peelaway鞘。观察组将经皮肾造瘘吸引碎石清石鞘置入Peelaway鞘内，从负压吸引鞘内插入Wolf 8～8.9输尿管镜，加压注水，可以清晰观察到肾内的结石。术中灌注泵流量为250～400 ml， 经皮肾造瘘吸引碎石清石鞘连接负压吸引，负压（0.1～0.3 MPa）应用大功率钬激光设置能量为0.8～1.5 J，频率10～30 Hz贴近进行碎石，将结石碎成3～5 mm的碎石粉末，利用负压吸附边碎石边将碎石吸出。对照组在推入F20 Peelaway鞘后置入Wolf 8～89输尿管镜，加压注水，可以清晰观察到肾内的结石，用与观察组相同参数的钬激光碎石，利用加压注水将肾盂或者输尿管上段的碎石冲出来，两组患者碎石取石后检查各个肾盏无残余碎石后，拔除输尿管导管，顺行放置F5～F6的双J管，根据镜鞘的大小，留置合适的肾造瘘管引流，拔出Peelaway鞘，固定肾造瘘管，观察肾造瘘管引流情况，出血多者给予夹闭肾造瘘管30～60 min以止血，术后3天复查KUB，术后残余结石较大者，1周后二期手术行ESWL，术后3～4周拔除双J管。

1.3观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、一期清石率以及并发症。

1.4统计学方法

采用SPSS l9.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

2结果

两组病例均顺利完成手术，无穿刺失败或者中转开放手术者，观察组手术时间、术中出血量、住院时间均明显短于对照组，一期清石率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），手术无肾盂穿孔、肝脾及结肠损伤、气胸、感染性休克等严重并发症。见表1。

3讨论

肾结石是常见的泌尿系统疾病，传统开放性手术难以根治[1]，随着内镜医学领域相关技术水平的不断拓展，PCNL已是治疗肾结石的主要有效方法，在治疗伴有重度肾积水的嵌顿性输尿管上段（L4以上）结石方面也具有明显的优势[2]。改良PCNL技术的发展与广泛应用，让肾结石治疗创伤小、恢复快、明显降低的手术风险成为可能。微创经皮肾穿刺碎石取石术的技术含量高，手术成功的关键是建立一条安全、可靠、舒适的皮肾通道[3]。本组病例手术前全部行螺旋CT扫描，术前能确定结石在肾盂肾盏系统内的位置、数目、大小，并提供各肾盏分支的方向及角度，利用CT三维重建技术对结石的空间结构进行分析[4]，提高穿刺成功率，缩短手术时间。目前PCNL的定位主要是超声和X线[5]，也有报道应用CT行经皮肾穿刺碎石取石术定位的方法。B超与X线相比具有经济、方便、无辐射、安全等优点，而术中B超定位，尽可能减少手术中因为肾皮质的撕裂，误伤肾盏隔、肾蒂大血管引起的大出血，文献报道其成功率达99%。选择高效合适的碎石设备是提高碎石、清石的重要手段，目前较常用的有气压弹道碎石、大功率钬激光、EMS第三代超声碎石等。气压弹道碎石是利用压缩气体产生的能量反复撞击结石，导致结石解体达到碎石效果[6]。无论是大功率钬激光或弹道碎石，其碎石过程产生大量的碎石粉尘及肾内创面渗血，术中出血是困扰PCNL发展的一大难题[7]，导致出血的原因：一是经皮肾镜通道伤及肾段或叶间动脉等血管，二是损伤肾皮质、肾盏等部位[8]使视野模糊不清，易误伤肾黏膜，导致损伤渗血，严重干扰碎石效率，碎石效率低下直接导致手术时间明显延长。普通PCNL碎石后要高压冲洗排石，易发生水中毒，术后发热、菌血症，甚至中毒性休克等并发症。EMS第三代超声负压吸引联合气压弹道碎石清石系统是将气压弹道碎石与高效超声碎石系统联合起来，碎石、清石同时进行，显著提高手术效率，同时降低碎石过程中产生的肾盂高压，缩短碎石时间，减少并发症，但其价格昂贵，无法在基层医院广泛推广。缩短手术时间及有效降低手术过程中肾盂肾盏内压力是预防与减少术后并发症的关键[9]，为大家所接受，有文献报道肾结石行MPCNL的碎石、取石时间不超2 h比较安全[10]，但对于肾结石并感染者行PCNL的时间要求更高。PCNL在碎石过程中，均借助高压灌注泵以保持较好的清晰视野，这个过程可以使肾盂暂时或者持续的高压，液体可以经肾盂逆流而进入血液，肾内感染的致病菌、毒素、脓栓均可反流至血液，从而导致发热、水中毒、菌血症、脓毒血症等发生，而建立宽大通畅的皮肾通道，置入F20的Peelaway鞘，碎石及冲洗过程中保持足够通畅，为降低肾盂压力创造良好的基础，同时联合负压吸引，在主动吸附碎石的同时，有效降低肾盂肾盏内的压力，减少碎石过程中毒素及致热原的吸收，降低了术后发热、菌血症、毒血症的发生率。肾盂低压减少液体外渗，减少术后肾周感染等并发症。国内曾国华等报道引起肾实质反流的极限为399 kPa[11]，于永刚等以家兔造模，当肾盂压力高于100 cmH2O时发生严重的灌注液外渗[12]，陈宇等人报道灌注液的吸收程度与灌注时间呈正相关[13]，即行PCNL中任何引起灌注流出受阻的因素均可引起肾盂高压，虽然我们改进碎石、取石的设备，利用负压吸引鞘持续吸引，亦无法完全保证肾盂压力低于3.99 kPa，总的手术时间过长，肾盂内高压累计时间达阈值，就有可能发生术后发热、尿源性菌血症、脓毒血症甚至中毒性休克。肾内感染是术后发生全身炎症反应综合征的重要因素，而结石较大、PCNL时间较长，以及肾脏结石，都是术后发生全身炎症反应综合征的重要因素[14]。本研究中观察组病例巧妙地应用改良的PCNL技术，集合大功率钬激光与EMS的众多优点，大功率的钬激光联合自制的负压吸引鞘负压吸引作用，显著提高碎石清石的效率，同时降低肾盂压力，缩短碎石的时间，减少肾内感染菌逆流入血造成菌血症或者败血症[15]，减少术后发热等并发症，手术视野清晰，减少误伤，手术出血量明显减少，负压吸引并主动、快速、即时清石，一次性清石率明显提高。

综上所述，应用标准通道PCNL联合负压吸引清石鞘治疗肾结石，与普通的PCNL比较，其具有微创，手术出血量明显减少，负压吸引主动、快速、即时清石，一次性清石率明显提高，手术时间明显缩短，持续有效地降低术中肾盂压力，减少手术并发症，提高手术安全，患者再次手术率显著降低，缩短住院时间，减轻患者的经济负担等优势，具有重要的临床应用与推广价值。

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（收稿日期：2015-10-22修回日期：2016-04-29）

（编辑：梁明佩）