1例输尿管镜钬激光碎石术后并发感染性休克及肺栓塞的护理

【摘 要】对1例输尿管镜钬激光碎石术后并发感染性休克及肺栓塞的患者，与医生积极配合，及时抢救，积极治疗，有效做好术后药物、体位、饮食、呼吸道及心理护理，正确记录出入量，正常排便；提高对肺栓塞的警惕性，预防感染是其护理重点。

【关键词】输尿管镜；钬激光；感染性休克；肺栓塞；护理

随着腔镜技术的不断发展，输尿管镜已成为治疗输尿管中下段结石的首选方法。与开放性手术相比，输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石是目前国内比较先见的腔内碎石技术，具有无切口、创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，被广大患者所青睐，但在实际操作中，严重并发症却时有发生，感染性休克就是其中之一，它是较常见的危重急症，是发病率、死亡率较高的一种循环障碍综合征，对患者的生命构成极大的威胁。肺栓塞临床上具有高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率的特点，如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降低2-8%。

我院于2013年4月行输尿管镜钬激光碎石术后并发感染性休克及肺栓塞1例，经积极抢救，全面护理，好转出院，现具体情况报告如下。

1 临床资料

患者，女性，71岁，于2013年3月在我科行输尿管镜钬激光碎石术，置双“J”管一根，4月来我科再次行输尿管镜钬激光碎石术，术前B超示：右肾多发结石，右肾积水，右肾盂、右输尿管及膀胱内可先双“J”管。术前尿常规白细胞+++，术前半小时头孢唑肟钠（益保世灵）预防感染，手术顺利，碎石满意，手术时间60分钟，术后常规置双“J”管一根，患者于术后4小时出现寒战、高热，体温升至39.8℃，呼吸急促，烦躁不安，血压降至80/50mmHg以下，临床诊断考虑为感染性休克，立即开放静脉通道快滴晶体和胶体，给予血管活性药物多巴胺静脉泵入维持血压，急查血常规，抽血气和血培养，根据血气分析结果给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒。术后第一天改用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染，复查血常规白细胞：46.51G/L，术后第3天复查血常规白细胞：20.39 G/L，尿白细胞H+-，术后第5天复查血常规白细胞：11.39 G/L。96h内逐渐停用血管活性药物多巴胺，但与术后第5天患者出现肺栓塞，予以速碧林（低分子肝素）4000单位皮下注射，12h一次。术后一周体温恢复正常，患者无明显胸闷气促等症状后于术后14天好转出院。

2 护理

2.1感染性休克的护理

2.1.1 密切观察病情变化

患者绝对卧床，采取休克卧位；保持呼吸道通畅，注意保暖；密切监测生命体征，观察患者面色、神志、尿量等，及时发现病情变化，如心率增快，尿量减少，血压下降，血氧饱和度明显下降，经面罩吸氧后症状未缓解并加重，应及时通知医生，为抢救赢得时间。

2.1.2 迅速补充血容量，维持体液平衡

迅速建立两条以上静脉通路，快速补液，注意预防急性肺水肿或心衰的发生。扩容同时应用血管活性药物，根据血压变化调整滴速。血气分析提示患者存在代谢性酸中毒，使用5%碳酸氢钠纠正酸碱失衡。

2.1.3 观察和防治感染

密切观察体温变化，每4小时测一次体温，若患者体温>38.5℃，立即行血培养及尿培养，可反复多次留取标本。对高热的休克病人予以物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温 。可指导患者多做深呼吸，定时翻身、拍背并协助患者咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时使用沐舒坦雾化吸入，以利痰液稀释和排出。

2.1.4 皮肤护理

室内定时通风，及时更换被汗湿的衣被，保持床单位清洁、干燥、平整。若患者病情许可，每2h 翻身、拍背一次，按摩受压部位，预防压疮发生。

2.1.5引流管护理

术后留置尿管可引发逆行感染，加重感染性休克的风险。应保持尿管引流通畅，妥善固定，更换引流袋时严格无菌操作，引流袋放置应低于耻骨联合以下，每日尿道口消毒2次，防止逆行感染。

2.2肺栓塞的观察和护理

2.2.1 临床症状的观察

肺栓塞临床症状常常是非特异性的，且变化颇大。本例肺栓塞原因尚未明确，怀疑与其术后卧床有关。观察病情变化时早期发现肺栓塞的常见症状，如突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、血压下降、心动过速以及烦躁不安等精神症状，如出现上述症状，应立即通知医生，进行必要的检查。立即给予心电及血氧饱和度监测，当末梢血氧饱和度持续低于95%以下，查动脉血气。

2.2.2 抗凝药不良反应的观察

患者使用低分子肝素抗凝治疗要注意药物储存并保证药物治疗准确及时。给药时避免在同一部位反复注射，注射后注意观察穿刺部位有无出血，拔针后延长按压部位的时间。出血倾向是抗凝治疗的主要不良反应。观察有无结膜、皮下、牙龈、消化道甚至颅内出血症状，观察口腔黏膜变化，皮肤有无散在出血点等。嘱患者避免碰撞，定期检查凝血功能。

2.2.3 指导患者正确排便

研究表明，排便时的蹲位以及Valsalva运动是导致肺栓塞的原因。用力排便可诱发肺栓塞，甚至造成患者晕厥死亡。因此，应保持大便通畅，多食粗纤维食物，便秘时，可使用通便剂或药物。

2.3心理护理

输尿管镜创伤小，多数患者及家属期望值较高，术后出现严重并发症往往难以接受，应特别注意患者及家属心理状态，经常与患者沟通，鼓励其说出自己内心真实感受，向其讲解疾病的原因、治疗目的及用药情况，使其放松心情，消除紧张恐惧心理，或使用现身说法，让患者能够积极配合治疗。

出院指导：合理饮食，减少肺栓塞危险因素，多食粗纤维食物，限制含钙，草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，若出现呼吸困难、胸闷、发作性晕厥、低血压剧烈肾绞痛、高热、血尿等应及时就诊。

3小结

感染性休克又称内毒素性休克，是指病原菌（细菌、真菌、病毒）和毒素被血液吸收后引起组织器官微循环障碍，进而导致有效循环量下降所产生的休克，结石术后感染性休克发生率为1%，而死亡率高达66%-80%。其发生的原因主要有：①术前尿路感染未得到控制。②手术操作未严格遵守无菌原则。③术中液体灌注压力过高导致返流。④感染性结石在碎石中细菌和毒素被释放，手术操作时间过长增加吸收机会。⑤术后引流不畅，尿路梗阻。因此术前应合理使用抗生素控制感染后再行手术治疗。因此应密切观察患者病情变化，精心护理，第一时间发现病情变化，提高抢救成功率，最大限度维护患者身心健康，促进康复，提高生活质量。

参考文献

[1]张建华，官润云，龙江，等.上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的处理和预防[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（3）：171-172.

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