社区获得性肺炎中医证型与炎性指标异同性研究进展

关键词：社区获得性肺炎；中医证型；炎性指标；异同性分析中图分类号：R256. 11

文献标志码：A

文章编号：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0073 - 03当今，社区获得性肺炎（CAP）是威胁人类健康的重要疾病，尽管抗菌药物的不断发展，国内外研究显示其发病率及医疗费用均非常高。近年来由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主的增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，社区获得性肺炎的诊治而临许多新问题。中医学在CAP研究和治疗中具有一定的特色和优势，在中医巾药领域研究本病具有重要意义。传统中医学虽无此病名，但根据其发病原冈及临床表现，可将其归属于“风温肺热病”辨证论治。《中医病证诊断疗效标准》[1]，将“风温肺热病”分为：风热犯肺、痰热壅肺、肺胃热盛、热闭心包、气阴两虚5个证型。1 中医证型分类与炎性指标之间关系

目前关于社区获得性肺炎（CAP）中医证型与炎性指标之问关系的研究不多，关键技术指标多为：外周血白细胞（WBC）、中性粒细胞（GR）、成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP）、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、D-二聚体、血清降钙素原（PCT）等。研究方法多选取社区获得性肺炎患者中医辨证属：风热犯肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺、气虚痰阻、气阴两虚证病例与正常人作为对照进行统计学分析。、

国内外研究发现，体液性炎症介质和细胞因子的变动，反映了机体存感染和应激情况下的免疫和炎症状态。药物治疗如不能维持抗炎和促炎的动态平衡，将导致病变的恶化。炎性指标在CAP中起着重要作用，是其发生发展的重要因素，临床上将炎性指标作为肺炎程度、范围及其预后的参考。白细胞及其分类是临床上判断炎症的常用指标；NAP活力可反映成熟粒细胞的成熟程度和功能，其积分跟阳性率跟中性粒细胞的成熟情况相关，当中性粒细胞活化后，NAP阳性率及积分升高。CRP是正性的急性期蛋白，是非特异性炎性指标，曾峰等[2]通过实验表明检测血 CRP含量可作为CAP诊断的一项有用指标，动态检测CRP含量对肺炎病情变化评估比血中性粒细胞比例更敏感TNF -a是肺部感染中的主要促炎因子，董西林等[3]研究发现肿瘤坏死因子与肺部感染的程度具有相关性，认为TNF -a参与了肺部感染的发病机制，并可作为肺部感染患者判断病情及估汁预后的一项监测指标。陈碧虾等[4]通过实验发现肺炎患者血清TNF -a的水平与肺炎轻重程度有关，说明TNF-a参与了炎症反应过程并发挥重要作用。

近年来国内诸多学者通过对白细胞计数（WBC）、c-反应蛋白（ CRP）、肿瘤坏死因子-a（TNF -a）、成熟I1t性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP）积分、中性粒细胞百分比（GR%）、血清降钙素原等炎性指标的异同分析取得了一定的成就。炎性指标水平的变化反应了炎症的发生发展情况，能较好的反应CAP的炎症程度，除用于感染程度判断，也是病情的监测指标；但因这些指标的始动因素及代谢的时间窗等原因不同，其在炎症各阶段反应程度可能不一，且因炎性指标为非特异性指标，受影响因素多，如患者的免疫情况、基础疾病等，其病程中反应程度也可能出现差异[5]。因此，在此基础上探讨CAP中医辨证分型炎性指标情况可以更好掌握病情的发展趋势，反过来，通过炎症反应程度可以对中医辨证提供有力的依据。2证型与炎性指标的异同性研究

血清PCT、CRP值越高，肺炎评分越高，病情越匝，预后则较差，对老年CAP预后及严重度有一定的评估作用，王华新[6]通过研究老年人社区获得性肺炎，患者降钙素原（PCT）、C反应蛋白（ CRP）与肺炎评分系统的相关性，结果显示，痰热郁肺组具有以下特点：痰培养阳性率高，PCT及CRP值高，肺炎评分系统值均高于非痰热郁肺组（P<0.05），临床CAP痰热郁肺型多见，痰培养阳性率、炎症指标及肺炎评分高于其他证型。

炎性指标WBC、N、ESR、CRP、sTREM -l有作为判断社区获得性肺炎中医证型参考指标的可能。王鹿杰[7]研究血清可溶性髓样细胞触发受体-1（sTRFM-1）水平，及其他炎症困子与社区获得性肺炎中医证型的关系，社区获得性肺炎患者的各炎性指标均明显高于对照组（P均<0. 05）；社区获得性肺炎患者血清炎症指标在各证型之间有一定的变化规律，痰热郁肺证和肝火犯肺证患者CRP、sTREM-l比较无显著性差异。

不同年龄与证型分布存在统计学差异。徐向东[8]进行为期1年的观察，收集2011年1月- 2012年1月首都医科大学附属北京中医医院的CAP患者的临床资料。

炎症介质TLRs、IL-8、IL - 10有作为判断老年肺炎中医证型、判别疾病虚实参考指标的趋势。探索中医辨证分型的新客观化指标群，蔡峥[9]研究结果发现：老年社区获得性肺炎患者血炎症介质值在各中医证型间有一定的变化规律，各组TLRs的值由高到低顺序为：痰热郁肺组>热闭心包组>正常对照组；IL -8的值南高到低顺序为：痰热壅肺组>风热犯肺组>热闭心包组>正常对照组。气阴两虚证炎症介质与正常对照组比较均无显著差异。

为研究CAP中医证型与炎性指标关系，探求炎性指标在各中医证型的分布规律，陈志斌[10]的研究结果显示：CAP患者与对照组比较，CRP、N.AP积分均有显著性差异（JD<0.01）。CRP在风热犯肺型即有升高，在痰热蕴肺型及肺胃热盛型进一步升高，在热闭心包时CRP到极点。在气阴两虚阶段CRP水平仍较正常人升高，提示炎症仍有残余。

WBC水平按风热犯肺一痰热壅肺一肺胃热盛一热闭心包增高，病情由轻向重发展，气阴两虚型又恢复正常：GR%有类似的表达；TNF-a在实证与虚证之间有显著性差异，故TNF -a可用为肺热病虚实证的参考指标[11]。

邓美玉等12研究发现老年人CAP中重症肺炎D-二聚体水平显著高于非重症肺炎，提示D-二聚体与CAP的严重程度有一定的相关性，可作为判断病情的指标。吴晓莲[13]观察566例肺部疾病患者D-二聚体水平，从中发现肺炎和肺结核组水平显著高于正常组。研究发现，炎症和凝血相互作用；一方面凝血凶子，导致生理性抗凝途径的下调；另一方面单核细胞被炎症前细胞因子刺激，表达组织因子，导致全身凝血的激活[14]。因此D-二聚体水平可以反映老年人CAP的病情程度，但老年人CAP中医证型与其水平的相关性研究较少。社区获得性肺炎（CAP）为呼吸系统常见病、多发病，炎症反应是本病发生和发展的重要因素，发病时患者体内炎性标志物如血清降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）等明显升高[15]：3炎性指标与社区获得性肺炎中医证型异同性3.1 白细胞计数（ WBC）在五证型间比较：痰热壅肺>痰瘀阻肺>气虚痰阻>风热犯肺>气阴两虚。3.2中性粒细胞百分比（GR%） 在五证型间比较：痰热壅肺>痰瘀阻肺>风热犯肺>气阴两虚>气虚痰阻。3.3 D-二聚体（D-D） 在五证型间比较：痰瘀阻肺>痰热壅肺>气阴两虚>风热犯肺>气虚痰阻。D-二聚体在CAP各证型间正邪盛衰及气血变化，正邪相争越激烈、气虚血瘀越严重，指标升高越明显。D-二聚不仅可以协助中医辨证，并提示治疗老年人CAP早期应以清热化痰为主，兼化瘀，后期以益气养阴，活血化瘀为主。3.4血清降钙素原（ PCT） 是区分是否是细菌感染的有效指标，可为临床抗感染治疗提供重要参考，目前有关PCT与社区获得性肺炎中医证型之间的相关性尚无太多研究。3.5

TNF -a在实证与虚证之间有显著性差异，故TNF -a可用为风温肺热病虚实证的参考指标。4结论与展望

通过以上主要研究情况及其规律性，可以看出：社区获得性肺炎各炎性指标（WBC、GR、CRP、TNF -α、D-D、血清降钙素原等）在不同中医证型间存在差异，找出其差异性分布规律，可使中医辨证分型更加准确，从而提高临床辨证论治的效率。（1）病程初期（卫分阶段）：周围血中WBC、NAP积分正常，CRP、TNF -a轻度升高；（2）病程进展期（气分阶段）：各指标均升高，WBC从痰热蕴肺证到肺胃热盛证升高较其他指标明显，可协助区分痰热壅肺证及痰瘀阻肺证；（3）病程极期（营血分阶段）：各炎性指标较其他证型均有大幅度升高，可与其他证型区分；（4）恢复期：各炎性指标均下降，WBC、GR%、TNF -a与正常患者无差异，但CRP下降相对滞后，故后期参考CRP可协助辨证气阴两虚。临床CAP痰热壅肺型多见，痰培养阳性率、炎症指标及肺炎评分高于其他证型，血清PCT、CRP值越高，肺炎评分越高，病情越重，预后则较差，对老年CAP预后及严重度有一定的评估作用。

既往的研究主要分为“风热犯肺、痰热壅肺、肺胃热盛、热闭心包、气阴两虚”等5证型，今后不妨参照国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案》[16]。进行辨证分型，加以研究。其具体分以下4证型：（1）邪犯肺卫证：发热重、恶寒轻，咳嗽痰白、口微渴，头痛、鼻塞；舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。（2）痰热壅肺证：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，伴见大便干燥或便秘，舌红苔黄，脉洪数或滑数。（3）痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白黏痰，伴有疲倦纳呆，腹胀，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。（4）正虚邪恋证：干咳少痰，口燥咽干，腹胀，神倦纳差；舌淡红苔白腻，脉细滑。目前的研究由于样本量不足，多为单中心研究，尚未能得出各证型与炎性指标的相关性程度及相对性的参考值，望今后能从多中心、多渠道收集较大样本量，得出较为准确的具体参考值，为判断证型提供更为客观、临床实用的证据，进行动物实验，制作动物模型，验证这些指标的可靠程度：参考文献：[ 1] ZY/TO01. 1～001.9 - 94.中医病证诊断疗效标准[S].[2]曾峰，肖伟民.C-反应蛋白水平测定对社区获得性肺炎的诊断价值[J].中国误诊学杂志，2005，5（3）：501 - 503.[3]董西林，王雅娟.肺部感染患者血清肿瘤坏死因子的检测及意义[J].中国现代医学杂志，2000，10（8）：39-40.[4]陈碧虾，陈志斌 社区获得性肺炎中医证型炎性指标异同性分析[J].光明中医，2009，24（10）：1840-1843[5]陈志斌，袁丽丽.社区获得性肺炎巾医证型与CPR、NAP积分关系探[J].讨光明中医，2009，10：1840-1843[6]王新华.老年社区获得性肺炎PCT、CRP与肺炎评分系统及中医证型相关性研究[J].福建中医药大学学报，2012，22（6）：4 -6.[7]王鹿杰.血清可溶性髓样细胞触发受体-1水平与社区获得性肺炎不同中医证型的相关性研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22（4）：346 -347，350.[8]徐相东.社区获得性肺炎-医征型相关分析[J].江西中医药，2012 .43（5）：17 - 19.[9]蔡峥.老年社区获得性肺炎患者炎症介质水平与中医证型相关性研究[J].中国中医急症，2011.20（ 12）：1930 – 1932[10]陈志斌.社区获得性肺炎中医证型与CRP、NAP积分关系探讨[J].光明中医，2009（ 10）：1840 - 1843.[11]陈志斌，社区获得性肺炎中医证型与白细胞、肿瘤坏死因子关系探讨[J].福建中医学院学报，2009，19（4）：9-11，l4[12]邓美玉，韩敏，刘勇谋.D-二聚体、C反应蛋白、血沉与老年社区获得性肺炎严重程度的关系[J].临床内科杂志，2009，26（10）：684 – 685[13]吴晓莲.肺部疾病患者血浆D二聚体水平的变化及意义[J].临床肺科杂志，2007，12（11）：1168.[14] Levi M ，van der Poll T，Buller HR，et al.Bidirectional relation betweeninflammation and

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（收稿日期：2014 -l l- 26）