1例主动脉夹层病例个案调查

【摘要】主动脉夹层的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层的囊样退行性病变，部分患者伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数基本病因并不清楚，主动脉内的血液经内膜撕裂口灌注动脉壁内，造成内膜与中层和外膜之间隔离形成一个假腔，假腔可以顺向也可以逆向扩展至主动脉的各个分支而出现相应脏器的灌注不足、心包填塞等综合征或者瓣叶的关闭不全。【目的】提高基层医务人员对主动脉夹层的诊断意识

【方法】 调查患者本人及住院资料

【关键词】主动脉夹层高血压附壁血栓

【中图分类号】R44 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0557-02

主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，是较少见的严重的血管疾病，但并非时分罕见，其自然经过时分险恶，如不及时诊治，24小时死亡率可达25%，一周内可达50%，一月内可达75%，一年内可达90%，随着人口老龄化，生产生活高压力，近年来主动脉夹层病例数逐年上升，目前主动脉夹层的发病率为25-30/100万，虽然医疗技术的不断进步，但临床症状多不典型，在大多数基层医院并没足够重视，造成发现晚、误漏诊多、抢救不及时的现状，导致死亡率居高不下。

如能及时诊断并进行极积治疗，可减少死亡率及致残率，通过该病案分析希望提高基层医院对主动脉夹层的诊断意识。

1、病例情况：患者，女性，79岁，因“胸痛、心悸1周”于2013年05月27日 09时30分入院。既往有“高血压病”史10+年，最高血压180/90mmHg,口服“降压胶囊”,血压控制可；“慢性胃炎”病史10年。查体：体温36.5℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg, 神志清楚，口唇无紫绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。诊断考虑：冠状动脉粥样性硬化性心脏病？返流性食管炎？高血压病3级，给予硝酸甘油扩张冠状动脉等治疗，症状无缓解，患者于2013年05月29日胸痛放射至腰背部及下肢，并心悸、气促，BNP1847pg/ml，血常规示： HGB95g/L。心电图未见异常。胸片示：两侧胸腔积液，胸部B超示：右侧胸腔积液，心脏B超示：升主动脉增宽，考虑升主动脉瘤，主动脉瓣钙化伴中度返流，心包积液，遂转入贵州省人民医院，行心脏B超：1.升主动脉瘤样增宽并主动脉夹层；2.三尖瓣、主动脉瓣轻度返流；3.少-中量心包积液（局限性右室前壁及侧壁）。胸部血管CT：1.主动脉夹层(DEbakeyII型)并附壁血栓形成；2.胸主动脉粥样硬化；3.心包积液；4.双侧胸腔积液并左下肺压迫性肺不张，左肺舌叶慢性感染灶。遂诊断为：主动脉夹层并附壁血栓，并行胸穿，穿刺出血性胸水，考虑患者年龄大，一般情况差，不能耐受主动脉内支架植入术，遂给予“琥珀酸美托洛尔、氨氯地平等治疗”，转回当地继续维持治疗，门诊以“主动脉夹层”收入我院。体格检查:体温36.2℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg, 一般情况差，神志清楚，口唇无紫绀，全身皮肤及粘膜苍白，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心界扩大，心律不齐，第一心率强弱不等，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。复查心电图：1.房颤伴快速心室率；2.T波改变。血常规回示： Hb73g/L,GRA84.8﹪。TNI阴性。BNP：2220mmol/L。诊断为：1、主动脉夹层(DebakeyII型)并附壁血栓；2.失血性贫血（轻度）；3.下肢静脉血栓？4.高血压病3级极高危组 心脏扩大心房颤动 心功能IV级。给予厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平控制血压；琥珀酸美托洛尔、酒石酸美托洛尔控制心室率，呋塞米、螺内酯利尿消肿及对症支持治疗，患者2013年06月10日 07时50分出现呼吸、循环衰竭，于08:10死亡。

2 讨论

目前认为主动脉夹层的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层的囊样退行性病变，部分患者伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数基本病因并不清楚，研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损，原纤维基因突变，使弹性硬蛋白在主动脉壁沉积进而主动脉僵硬扩张，致中层弹性纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满黏液性物质。主动脉内的血液经内膜撕裂口灌注动脉壁内，造成内膜与中层和外膜之间隔离形成一个假腔，假腔可以顺向也可以逆向扩展至主动脉的各个分支而出现相应脏器的灌注不足、心包填塞等综合征或者瓣叶的关闭不全。AD有多种分型方法，根据症状出现时间的长短，病程<2周为急性AD，>2周为慢性AD；根据夹层内膜撕裂的部位不同， DeBakey将其分为3型，Ⅰ型，夹层起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型，夹层局限于升主动脉；Ⅲ型，夹层起源于胸主动脉，向下未累及腹主动脉者称为ⅢA，累及腹主动脉者称为ⅢB。突发剧烈的疼痛为AD发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。心脏彩色多普勒超声心动图或者胸腹部CT检查可明确诊断。但该病首诊误诊率较高，有报道误诊率高达19.5%，主要被误诊为急性心肌梗死、心肌缺血，甚至误诊为急腹症。主动脉夹层的症状、体征与实验室检查一般来说无特异性，其最后全面诊断，基本要借助于影像学、主动脉造影、DSA、超声心动图检查、CT与MRI均可提供准确的诊断。本例患者胸痛症状不典型，合并有附壁血栓及双下肢水肿，更增加了漏诊率，后经上级医院明确诊断，但影响了急危重症患者诊断的及时性、准确性及相应的处理，值得多学科认真总结经验教训。

参考文献

［1］中华医学会 编著。临床诊疗指南。心血管分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.99：133-139

［2］陆再英。内科学。第七版。北京：人民卫生出版社，2008.99352-355