新生儿黄疸的诊断和治疗

【摘 要】新生儿黄疸 （neonatal jaundice） 亦称新生儿高胆红素血症 （neonatal hyperbilirubinemia） ， 是新生兒期因胆红素在体内积聚而出 现皮肤、黏膜和巩膜黄染的临床现象。多数成人血清胆红素超过 34.2μmol/L 就出现黄疸 ， 而新生儿血清胆红素超过 85.5～119.7μmol/L 才能看见黄疸。大多数健康足月儿和几乎所有的早产儿出生后都有可能发生黄疸。新生儿黄疸发生率呈逐年升高趋势。出现黄疸的新 生儿大多数预后良好 ， 重度黄疸患儿有可能发生胆红素脑病 （ 临床上分为急性和慢性胆红素脑病 ） 。胆红素脑病不是常见病 ， 但它是引 起脑性瘫痪 （ 脑瘫 ） 的重要原因之一。与其他原因引起的脑瘫不同 ， 胆红素脑病引起的脑瘫是可以而且最容易预防的新生儿脑损伤。所以 ， 要降低重型 （ 或极重型 ） 高胆红素血症和胆红素脑病的发生率 ， 家庭和医护人员都应当重视新生儿黄疸。

【关键词】新生儿；诊断；治疗

1 临床现象与胆红素代谢

胆色素 （bile pigment） 是体内铁卟啉类化合物 （ 包括血红蛋白、 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等 ） 的主要分解代谢产物 ， 包 括胆绿素 （biliverdin） 、胆红素 （bilirubin） 、胆素原 （bilinobin） 和胆 素 （bilin） 。这些化合物主要随胆汁排出体外 ， 胆红素处在胆色素 代谢的中心 ， 是人体胆汁中的主要色素 ， 呈橙黄色。

体内胆红素 80% 以上由衰老红细胞在肝脾及骨髓的单核吞噬 细胞中被破坏后所释放出的血红蛋白分解而成 ， 小部分来自造血 过程中红细胞的过早破坏 ， 还有少量来自含铁的酶类。

单核吞噬细胞将血红蛋白分解成血红素和珠蛋白。血红素由 单核吞噬细胞微粒体血红素加氧酶 （heme-oxygenase， HO） 催化 ， 在 氧和还原型辅酶Ⅱ （NADPH） 存在的情况下， 释放出一氧化碳 （CO） 和 Fe， 形成线性四吡咯的水溶性胆绿素。HO 在体内存在 3 种同工 酶 ， HO-1 为胆红素代谢途径中的重要限速酶。HO 催化的反应是 机体内源性 CO 生成的主要反应 ， CO 为重要的信息分子 ， 可激活 鸟苷酸环化酶而介导诸多生物学效应。胆绿素由细胞液中胆绿素 还原酶 （biliverdin reductase） 催化 ， 从 NADPH 获得 2 个氢原子 ， 还 原生成胆红素。由此产生的胆红素分子为脊瓦状内旋的刚性折叠 结构 ， 赋予胆红素亲脂疏水性质 ， 易自由透过细胞膜进入血液。这 种未经肝脏结合转化、在血液中可与白蛋白结合运输的胆红素 ， 与偶氮试剂发生间接反应 ， 故称为未结合 （ 间接 ） 胆红素。

未结合胆红素在血中与白蛋白结合为复合体。复合体运输至 肝后 ， 胆红素先与白蛋白分离 ， 然后迅速被肝细胞摄取 ， 在胞质中 与胞质 Y 蛋白和 Z 蛋白 2 种配体蛋白 （ligandin） 1 ∶ 1 结合 ， 以胆 红素 -Y 蛋白或胆红素 -Z 蛋白形式将胆红素携带至肝细胞滑面内 质网。由滑面内质网 UDP- 葡萄糖醛酸基转移酶 （UGT） 催化 ， 生 成葡萄糖醛酸胆红素 （bilirubin glucuronide） ， 进一步转化主要形成 胆红素葡萄糖醛酸二酯和少量胆红素葡萄糖醛酸一酯 ， 2 者均可被 分泌进入胆汁。胆红素与葡萄糖醛酸的结合是肝对有毒性胆红素 的一种根本性的生物转化解毒方式。这些在肝与葡萄糖醛酸结合 转化的胆红素水溶性强 ， 称为结合 （ 直接 ） 胆红素或肝胆红素。

结合胆红素以逆浓度梯度的主动转运方式 ， 通过肝细胞膜 胆小管域的多耐药相关蛋白 2 （multidrug resistance-like protein， MRP2） 向胆小管分泌 ， 随胆汁排入小肠 ； 在回肠下端和结肠细菌 作用下 ， 脱去葡萄糖醛酸基 ， 还原生成 d- 尿胆素原和中胆素原及 粪胆素原：这些物质统称为胆素原。大部分胆素原随粪便排出体外。 在肠道下段 ， 这些无色的胆素原接触空气后分别被氧化为相应的 d- 尿胆素、尿胆素和粪胆素 ， 3 者合称为胆素。胆素呈黄褐色 ， 成 为粪便的主要颜色。肠道生成的胆素原约有 10%～20% 被肠道黏 膜细胞重吸收入肝。其中 ， 大部分再次随胆汁排入肠内 ， 形成胆素 原的肠肝循环 ， 仅小部分胆素原进入体循环并入肾随尿排出 ， 称为尿胆素原。尿胆素原被空气氧化后生成尿胆素 ， 成为尿的主要色 素。

临床上 ， 将尿胆素原、尿胆素及胆红素合称为尿三胆 ， 是黄 疸类型鉴别诊断的常用指标。正常人尿中检测不到尿胆红素。

在正常情况下 ， 成人血清总胆红素为 3.4～17.1μmol/L， 其中 80% 为未结合胆红素 ， 其余为结合胆红素。成人每天从单核吞噬 细胞系统产生 200～300 mg 胆红素 ， 肝脏每天可清除 3 000 mg 以 上的胆红素 ， 使胆红素的生成与排泄保持动态平衡。

体内胆红素生成过多或肝细胞对胆红素摄取、转化及排泄能 力下降等因素均可引起血浆胆红素含量增多 ， 称为高胆红素血症。 胆红素为橙黄色物质 ， 过量的胆红素可扩散进入组织 ， 造成组织黄 染 ， 这一体征称为黄疸。皮肤、巩膜等含有较多的弹性蛋白 ， 弹性 蛋白对胆红素有较强的亲和力 ， 使这些组织极易黄染。

新生儿因胆红素生成增多、肝脏功能不成熟和肠肝循环的特 点 ， 容易引起血胆红素浓度增高 ， 出现黄疸。新生儿高胆红素血症 为实验室诊断名称 ， 指新生儿时期血液中胆红素浓度升高且超过 参考范围 ； 黄疸是临床症状学术语 ， 指皮肤、黏膜和巩膜黄染的临 床现象。从黄疸发生、发展的变化过程可以看出 ， 影响胆红素代 谢的原因 （ 病因 ） 是这一过程的起始因子 ， 不同的原因决定了体内 胆红素浓度和性质的变化 （ 高胆红素血症 ） ， 皮肤、黏膜和巩膜黄 染仅仅是体内胆红素变化时可以看见的外在表现 （ 黄疸 ） 。