发病时心电图正常的冠心病２３例临床分析

收集2003年以来铁岭市中心医院前来就诊的阵发性心前区疼痛或憋闷患者，其中发病时心电图正常而冠状动脉造影确诊冠心病的患者23例，对其临床资料进行回顾性分析，旨在提高认识，总结分析如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者23例，其中男16例，女7例，发病年龄5１~72岁，平均65．2岁。典型心绞痛17例，不典型心绞痛6例。病程2 d~4．5年，平均5．4个月。其中合并2型糖尿病6例，高血压病4例，脑梗死病史2例，吸烟9例，早发心血管病家族史3例，肥胖3例，血胆固醇≥5．18 mmol/L10例。同时有2种以上上述心血管危险因素11例，无危险因素1例。23例患者有胸痛胸闷发作及缓解(或无发作)时心电图各至少一份。全部患者院内和/或院外胸痛胸闷发作时所行心电图未见异常(常规12导联心电图符合缺血型ST-T改变，包括ST段水平或下斜型下移、抬高、T波低平、双相或倒置者即为异常)，其中14例疼痛缓解时心电图可见上述异常,9例疼痛缓解或无发作时心电图亦未见上述异常。心肌酶化验均正常，肌钙蛋白I弱阳性1例，胸部X线、心脏超声检查均正常。

1．2 诊治情况及造影结果 因冠脉造影前部分病例诊断不很明确，治疗上不同程度的予以硝酸脂类药物及抗栓等治疗20例，未予上述治疗3例。症状未完全缓解或加重于本院或转至上级医院行冠状动脉照影。照影结果(采用Judkins法。冠脉直径减少≥50%者，判断为阳性)：左主干病变1例，单纯前降支病变5例，单纯左回旋支病变3例，前降支合并右冠状动脉病变6例，前降支合并左回旋支2例，冠脉3支病变6例。其中胸痛缓解或不发作时心电图有缺血改变的13例患者中左主干病变1例，2支以上病变8例，单支严重病变4例。上述患者16例行介入治疗，4例行CABG术，3例因病变较轻仅口服药物治疗，全部患者症状减轻或缓解。

2 讨论

心电图简单易行，重复性好、无创伤性和价格低廉，临床上对冠心病诊断有很大价值。笔者经常见到部分冠心病患者无胸痛发作时心电图正常，但疼痛发作时心电图呈缺血改变，临床上常以此诊断冠心病。但胸痛发作时心电图无缺血改变就除外冠心病是局限的。2007年《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)诊断与治疗指南》明确指出，ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。静息状态下症状发作时记录到一过性ST改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有冠心病诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病^[1]。发生前述心电图“假性正常化”的机制尚不明确，推测可能是静息期患者已存在心内膜下缺血(如显示胸前导联T波倒置)，当各种原因引起冠状动脉痉挛，心肌缺血区域由心内膜下向心外膜下扩展，心外膜下心肌缺血可表现为T波高耸、直立。其次，亦可能系急性缺血性损伤导致一过性局部高钾的结果。 本组60．9%(14/23)患者胸痛发作时心电图正常，胸痛缓解或无发病时心电图有ST-T缺血性改变，冠状动脉照影均提示严重病变，足见此心电图 “假性正常化”在临床工作中不容忽视。还值得重视的是，本组39．1%(9/23)患者发病时及发病前后常规心电图均无缺血型ST-T改变，而行冠状动脉照影提示冠脉已存在病变，其中相当一部分患者病变严重。分析其心电图基本正常原因有下述可能：患者血管狭窄部位相互对应而病变部位产生的缺血性心电向量抵消；病变血管狭窄轻微；病变时间长有侧支循环形成，尚可代偿血管狭窄支区域的血供而缺血不明显。除前述可能机制外，笔者考虑与心电图的采集相对于整个发病过程时间局限，故反映片面可能有一定关系。由此看来仅从一两份发病时正常的心电图就排除冠心病的诊断可致漏诊。一个冠心病患者数月、数年的心电图可有很大不同，某一时段发病心电图可以正常，这就要求医者在临床工作中不能静止的、孤立的看问题，需动态观察心电图并结合临床对患者做出正确诊断。本组患者95．7%(22/23)有一种或多种冠心病危险因素，提示结合危险因素诊断冠心病是重要的。这些患者如出现典型心绞痛甚至不典型心绞痛，非常有必要进一步检查，如负荷试验、冠状动脉CT、放射性核素检查和/或冠状动脉照影等以明确诊断做出恰当治疗。

参考文献

［1］ 中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管杂志，2007，35(4)：295-296.