急诊科呼吸机相关性肺炎的预防与护理

【摘 要】目的：正感染是急诊科重症监护室（EICU）危重患者常见而严重的并发症。有创机械通气是急诊科常用于抢救各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但机械通气过程中常常出现一些并发症。呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是机械通气过程中常见且严重的并发症之一。VAP是指患者接受机械通气（MV）48小时后所并发的肺实质感染，是MV过程中常见的严重并发症。在重症患者的抢救过程中由于机械通气（MV）引发的呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为一种常见的医院获得性感染，发生率高达9%～40%[1]，严重威胁着患者的生命。

【关键词】重症监护室；呼吸机相关性肺炎；获得性感染

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）06--02

1 影响因素

1.1 环境相关因素

ICU病房多为危重感染者，病房污染相对严重，细菌菌种复杂且多为耐药菌株，，空气消毒不当，病人隔离不当均可成为VAP病原菌的来源和传播途径。

1.2 宿主相关因素

1.2.1 病人某些基础疾病，如COPD，呼吸窘迫综合症等。

1.2.2 年龄≥60岁的老年病人[2.3].

1.2.3 误吸 包括手术麻醉，重置气管插管和肠内营养病人[4]。

1.3 人工气道的建立

1.3.1 人工气道建立，使气管直接对外开放，气道失去了正常情况下上呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫作用，导致病原体直接进入下呼吸道引发VAP发生。

1.3.2 气管插管导致鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可引起VAP[3.5]。

1.3.3 呼吸机冷凝水，冷凝水中平均细菌可高达2-105cfu/ml[6].集水杯应放置最低位并及时倾倒，避免患者持续吸入大量含菌浓度高的雾粒，引起VAP的发生。

1.4 返流误吸 重症患者长期卧床、胃肠蠕动减慢使胃内容物返流几率大大增加，胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道，易引起误吸和VAP。

2 VAP的感染因素

基础疾病基础疾病常影响机械通气患者，导致患者免疫力下降，更容易感染。如脑血管疾病、慢性阻塞性疾病、肺部感染、休克、昏迷、多脏器功能衰竭等严重疾病，基础疾病的严重程度是引起VAP的重要发病因素。

抗生素应用患者广泛使用抗生素后，细菌的耐药性不断增强，耐药的菌株在患者呼吸道、胃肠道定植后通过各种插管，胃食管反流逆向感染等途径进入下呼吸道，引起感染。

人工气道的建立气管插管和气管切开直接破坏呼吸道自然屏障，抑制下呼吸道纤毛系统，使纤毛运动减弱或消失而易于感染。

机械通气的使用呼吸机湿化器冷凝水流入下呼吸道是VAP的致病因素之一，另外呼吸机环路将机械通气患者的下呼吸道与外界空气相连，相对的密闭性和潮湿的环境使定植的细菌直接进入下呼吸道，从而导致VAP。

院内交叉感染医护人员缺乏防范意识，吸痰是没有严格无菌操作，发生交叉感染，在ICU患者中，25%的VAP是由于交叉感染所致。

VAP的预防及护理

2.1 做好口腔护理口腔护理是减少VAP发生的重要措施。每天至少两次，根据口腔PH值选用清洗液，必须在气囊与气管壁密封的前提下进行，对长时间机械通气者，应每周常规进行口腔内分泌物细菌培养。

2.2 预防误吸给予患者半卧位，床头抬高30～45度，鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，吸痰时尽量清楚气囊上方分泌物。

2.3 严格洗手医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，若不洗手就接触别一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP，而严格、正确的洗手可以明显减少约20-30%的院内感染机会。

2.4 气道管理

2.4.1 气道湿化 人工气道建立以后，气道自身湿化作用明显降低甚至消失，肺部感染概率增加，所以要加强气道湿化，雾化吸入。

2.4.2 气囊管理 目前临床所用的气囊多采用高容量低压气囊[9]，放气前要吸净呼吸道分泌物，冲气适宜，气囊压力最多不超过25cmH2O（1cm=0.098KPa），冲气程度以气囊有弹性为度，一般8-10ML。

2.4.3 适时吸痰 高岩等[10]建议，放弃定时吸痰的操作规程，以必要时吸痰为指征，在呼吸机高压报警，有痰鸣音，氧饱和度低，病人呛咳时给予适时吸痰，，减少对病人的刺激，避免频繁吸痰增加感染机会。吸痰方法正确，在保持患者气囊充盈的情况下，及时吸引口，鼻腔分泌物，先吸气管内后吸口鼻腔，避免污染，吸痰在无负压下轻轻插入，压力不超过25mmHg。

2.5 体位 据文献报道，9%-70%的机械通气患者胃内定植菌可通过胃内容物返流误吸入气道，促使VAP的发生。取半卧位可防止胃内容物返流误吸。改良式变换体位方法：左侧30-45℃，半卧，右侧30-45℃ ，左右侧抬高床头30℃。

2.6 口腔护理 有效的口腔护理是预防VAP发生的重要途径之一，口腔护理每日至少2次，以防止口腔内细菌下移而引起呼吸机相关性肺炎[11]。定期对口腔分泌物进行细菌培养（每周1次），根据培养结果，选择合适的口腔护理液及局部用药。

2.7 合理应用抗生素 感染患者应每日留痰做细菌培养及药物敏感试验，以供医生掌握病原菌及药物敏感的动态变化，便于及时调整抗生素，有效控制感染[12]。

VAP是ICU应用呼吸机导致的严重并发症，发病率高，病死率高，治疗难度大，为减少VAP的发生，在临床护理工作中，应严格按照操作规程，避免各种诱因，以减少和避免VAP发生。

参考文献

钱燕，张安英，杨祥江.新生儿呼吸道革兰阴性杆菌感染[J].中华医院感染学雜志，2000，10（2）：83.

匡章华，王龙凤.呼吸机相关肺炎的临床分析及护理[J].中国误诊学杂志，2003，3（4）：626―627.

张延霞，时凤丽，袁康.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染杂志，2001，ll（5）：346.

彭建芳，李旭茹，刘素贞，等.人工气道管理中的护理问题分析及措施[J].国际医药卫生导报，2004，10（10）：161-162.

高岩，皮红英，李宁，等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响[J].中华护理杂志，2005，40（8）570-572.