基于病案的“伤寒金匮温病综合实训课”临床思维培养

摘要：本文以“伤寒金匮温病综合实训课”中的一个典型病案为切入点，以小组讨论为线索，在病因病机分析过程中广泛结合伤寒、金匮、温病，力求从不同侧面体现其联系和区别，重点探讨病案中临床思维的建立，以及由临床思维引申的发散思维。通过典型病案分析，希望为伤寒、金匮、温病综合学习及运用提供一定的借鉴。

关键词：病案；综合实训；临床思维；中医教育

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.038

中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）08-0121-03

Clinical Thinking Training Based on a Medical Record from Treatise on Febrile Diseases， Synopsis of Golden Chamber and Warm Diseases Theory Comprehensive Practical Training Course HU Yue， MA Xiao-feng （Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300193， China）

Abstract：Based on a typical medical record from Treatise on Febrile Diseases， Synopsis of Golden Chamber and Warm Diseases Theory Comprehensive Practical Training Course， this article set group discussion as clues， and analyzed the connection and differences of etiology and pathogenesis by combining febrile diseases， golden chamber， and warm diseases. It emphasized the establishment of clinical thinking in medical records and divergent thinking extended from clinical thinking. Through the analysis of the typical medical record， this article hoped to provide references for the comprehensive study and application of febrile diseases， golden chamber， and warm diseases.

Key words：medical record；comprehensive practice training；clinical thinking；TCM education

“伤寒金匮温病综合实训课”是我校教学改革深入开展的重要标志之一。《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》三门课程分别学习，综合实训课是在前期课程基础上将3科相关知识融为一炉，通过病案形式，进行小组讨论，互相启发，思考病案中体现的临床思维，注重思辨能力的培养，思辨中有发散，发散后有回归，从而以点带面进行中医经典的深入学习。本文仅以“三急下”一案加以说明。

1 病案中的辨证思维——病机各具特色

在第1次课，教师给出第一幕：“王某，男，68岁，有慢性支气管炎，肺气肿病史。发热1周，咳嗽加剧，昨夜服镇静药物过量，今晨家属发现病人昏迷不醒，送来急诊。西医初诊：慢性支气管炎、肺气肿、继发感染、呼吸衰竭。以下措施抢救：气管切开，同步用呼吸机，抗感染，改善微循环，补充血容量，纠正酸中

通讯作者：马晓峰，E-mail：mxf200679@163.com

毒，改善脑水肿等。目前略有好转，曾出现过吞咽、咳嗽反射，呼之不应，手掐人中、有皱眉动作。推开眼睑，白睛红润（球结膜充血水肿），黑睛不和（眼球运动不灵活），体温38 ℃，血压100/60 mm Hg。导尿呈血色，量少，气管套管中抽出痰液量多黄稠。中医检查：患者仍昏迷，皮肤湿冷，四肢不温，面色萎黄，口唇殷红干燥，抚其额部温暖无汗，舌色正红、边有齿痕，苔黄稍腻根厚、少津，两手脉弦略数（90次/min）、重按力不足、节律均匀。入院以来一直无大便，腹不满，按之柔软温暖。”

此案较为复杂，在学习过程中，小组成员在教师引导下，对第一幕病案进行积极思考，发现难点，系统学习，然后充分讨论，进行交流，分别从不同角度分析其病机。

1.1 运用伤寒六经辨证，从腑实证角度分析

一部分小组成员对原案中病机进行分析，认为属痰浊壅滞，气机不畅，阴阳不相顺接，阳气不能外达四肢，邪热伏里灼伤津液，故见四肢不温、痰液量多黄稠、白睛红润、黑睛不和、口唇殷红干燥、苔黄少津、小便短赤等。据《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“伤寒六七日，目中不了了之，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”及《医宗金鉴》：“目中不了了而睛和者，阴证也；睛不和者，阳证也。”推测此病机以实为主，属阳明腑实证。

另部分小组成员提出异议，认为此病案中未言潮热、谵语、腹满硬痛，仅见大便难，故不属阳明腑实。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，六七日腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”

又叶天士《外感温热篇》曰：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”此燥热极盛，属少阴水亏土燥，真阴将竭。故应属少阴急下证。

1.2 运用金匮脏腑经络辨证，从腹满角度分析

另有一部分小组成员由患者出现“无大便”，联系到《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》，结合“舌色正红，苔黄稍腻根厚”“脉弦略数”等可知患者未必是虚，“皮肤湿冷，四肢不温”可能为里热成实的真实假虚。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》论腹满里实主要有4个方证：厚朴七物汤证、大柴胡汤证、厚朴三物汤证、大承气汤证。但本案患者所表现的症状与其中三方的主病不同，如厚朴七物汤兼有表证，本案患者“皮肤湿冷，四肢不温，面色萎黄”等，说明现阶段并无表证存在，厚朴三物汤和大柴胡汤均有“痛”的表现，而本案患者腹部是“按之柔软温暖”。唯大承气汤证有“腹满不减，减不足言”，说明积胀俱重，燥屎内结而腹气闭塞，看似与本案“腹不满，按之柔软温暖”相矛盾，实则内在病机一致，只是表现程度不同。

1.3 运用温病卫气营血辨证，从湿温角度分析

最后一部分小组成员认为，本案患者初期出现发热、咳嗽等症状，可能是外感引起，因脾胃素虚，外邪侵袭，引动内生之痰湿，内外合邪而成病，为温病气分证；痰湿伤清窍，逆传心包而出现蒙蔽心窍的昏迷，“按之腹不满、柔软”可知未成腑实，不能轻易攻下，以免伤正，应给邪以出路。叶天士云：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿热内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”故认为本案乃湿温病，且邪在气分。

2 病案中的治疗思维——治法殊途同归

在充分讨论及课下学习后的第2次课，教师给出第二幕：“专家董老诊：此乃少阴三急下证，当急下之。处方：生川军（后下）10 g，元明粉（冲）10 g，枳实10 g，丹皮10 g，赤芍12 g，桃仁10 g，牛膝10 g，川芎10 g，郁金10 g，石菖蒲12 g，1剂，紫雪丹（分2次冲服）3 g。当晚9时患者神智转清，呼之能点头，能转睛、伸舌，大便两次稀溏，尿量增加，体温升高到39 ℃。至第二天查房，病人肢体已温，神智时清时蒙，体温降至38 ℃，脉象较昨有力，80次/min，苔根部厚腻。加减：原方去紫雪丹，加天竺黄10 g、礞石滚痰丸（包）10 g、竹沥（冲服）10 g。查：两肺小片状阴影，右下融合成片。继用呼吸机，加强抗感染，兴奋中枢，继补血容，降低颅内压。3日后患者神清，问之能答，肢体活动良好，目赤已退，球结膜尚轻度水肿，下肢轻度浮肿，语声、咳嗽无力，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。用平胃散加减，处方：苍白术各10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，桃仁10 g，杏仁10 g，丹皮10 g，丹参10 g，赤芍12 g，天竺黄10 g，制川军10 g，炒枳实10 g，礞石滚痰丸（包煎）10 g。检查肺部片状阴影明显减退，开始间歇停用呼吸机，1周后拔出气管套管。中药以清化痰热、养阴和胃调理。1个月后出院。”

第二幕给出了本案的诊断、治法和方药，运用伤寒六经辨证方法辨为“少阴三急下”证，以大承气汤加减配合部分活血药和开窍药，先针对其主要矛盾，“急则治其标”治疗昏迷，后期采用调理脾胃的方法“缓则治其本”。小组成员再次讨论后进行总结，认为其治法的殊途同归体现在以下几方面。

2.1 大承气汤的使用

本案第一幕从腑实证角度分析，在此“少阴三急下”和“阳明三急下”是相通的，其共同点在于保存少阴津液，不同点在于“阳明三急下”是从阳明燥热之邪言，“少阴三急下”是从保护正气论，两者可互相转化——阳明热邪炽盛，损伤正气，痰热交阻，影响阳气流通，可转化为少阴；少阴病气机阻滞，阳气失于展布，也可促使邪热积聚，向阳明转化。且二者的治方均为大承气汤。

2.2 活血药和开窍药的使用

本案除以大承气汤治疗为主，尚配合活血药和开窍药，如牡丹皮、赤芍、桃仁、川芎等活血药，其中牡丹皮、赤芍又有凉血作用，为温病学治疗热入营血的常用药；而紫雪丹为温病常用开窍剂，用于治疗热陷心包证。如果按湿温辨治，方用菖蒲郁金汤合枳实导滞汤加减送服至宝丹，则药物的组成与“少阴三急下”配合紫雪丹及凉血活血药相差无几。总之，虽辨证角度不同，治疗用药却殊途同归。

2.3 调理脾胃药的使用

本案患者急性期过后用天竺黄、礞石滚痰丸、竹沥等化痰药物，说明之前患者确有脾肺两虚、痰浊素盛的特点，运用金匮脏腑辨证对病变部位的针对性更强，后期用平胃散健脾化湿，即是针对患者脾虚湿滞进行的治疗，体现了“缓则治其本”的思想。

通过以上两幕的分析学习，提示临床针对疾病不同阶段，可灵活运用伤寒、金匮、温病的不同辨证方法，找准病机，从而“知犯何逆，随证治之”。

3 病案中的发散思维——知识以点带面

病案的选取和分析不仅体现辨证论治的思维，还要突出鉴别诊断，以开拓思路，培养发散思维。本次小组成员在病案学习过程中，对其中涉及的知识点进行发散，以点带面地学习，有效拓展了知识，也激发其自主学习的兴趣。

3.1 病证发散

小组成员从病案中每个症状出发，联系伤寒、金匮、温病中的相关病证，温故知新，注意寻找三科的知识交叉点，如温病中与阳明病相关的病证有哪些，金匮中与阳明病相关的病证有哪些，并予以鉴别。

3.2 治法发散

小组成员从一种治法发散到了一类治法，如伤寒中所有下法的总结，金匮中腹满不同证型的治法，温病中湿温病不同阶段的治法。

3.3 方药发散

在本次分析病案过程中还对方药进行了广泛学习，如金匮中寒下法和温下法的用方比较，温病中凉开“三宝”的用法区别，以及各种活血药之间的比较等。

3.4 现代医学发散

对与病案相关的现代医学知识，本次小组成员也有所涉猎，如镇静剂的不良反应、意识障碍的分类和处理、呼吸衰竭、慢性支气管炎、肺气肿并发症等。

4 小结

伤寒、金匮、温病隶属于中医临床基础学科，研读经典是提高中医临床水平的必然途径，学好经典是做好中医传承与发展的重要源泉。但目前中医临床基础学科的研究仍处在一种封闭式的状态[1]，分别研究较多，且教学与临床相互割裂[2]。我校“伤寒金匮温病综合实训课”以小组讨论的学习方式，通过病案将三科知识融会贯通，注重分析和思辨，关注其内在的联系与区别，从而建立起知识的自我生长和扩张，培养了学生对知识的综合驾驭能力及临床思维方法，同时，案例式的教学更切合临床实际，能够引导学生诊疗思路的建立[3]，从而为今后的临床实践打下坚实的基础。

参考文献：

[1] 车念聪，耿建国，李文刚，等.中医临床基础学科的定位与构建[J].中医教育，2009，28（1）：10-12.

[2] 蒋跃文，曾江琴.对中医经典教学及人才培养的几点思考[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（2）：71-72.

[3] 陈咸川，舒静，李英，等.案例式教学对中医学临床医学研究生学习能力的影响[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（7）：73-74.

（收稿日期：2014-08-30）

（修回日期：2014-09-16；编辑：梅智胜）