小儿室间隔缺损伴肺动脉高压围术期呼吸道管理

[摘要] 目的:总结对38例小儿室间隔缺损伴肺动脉高压围术期呼吸管理。方法:术前进行有针对性地心理护理,积极控制感染,吸氧,控制肺动脉高压,加强呼吸功能锻炼。术后加强呼吸道管理,本组患者均在全麻、中度低温,体外循环下行直视手术,术后全部患儿选用 美国BP760呼吸机,机械通气方式选用同步间歇指令通气+压力支持通气(SIMV+PSV)方式。结果:38例患儿中,术后发生肺不张3例,占7.9%;1 例气胸,占2.6%;术后呼吸机应用时间4~25 h,患儿全部痊愈。结论:合理使用呼吸机支持治疗,积极控制肺部感染,控制肺动脉高压,能缩短呼吸机使用时间,减少并发症发生。

[关键词] 小儿;室间隔缺损;肺动脉高压;呼吸道管理

[中图分类号] R541.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-133-02

小儿室间隔缺损伴肺动脉高压术后机械通气时间长,加之小儿的呼吸系统发育不完善,导致呼吸系统并发症发生率高,因此,提高术后呼吸道管理技术是减少呼吸道并发症,降低死亡率的关键环节。本文针对38例小儿室间隔缺损伴肺动脉高压围术期患者进行呼吸道管理,获得满意效果,现将护理报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例小儿,男性23例,女性15例。均患室间隔缺损伴肺动脉高压症,平均肺动脉压力(MPAP≥50 mmHg=0.133×50 kPa),手术年龄1岁12月～10岁,平均(2.16±3.55)岁,活动后发绀5例,无发绀33例,心脏杂音Ⅰ～Ⅱ级19例,Ⅲ级11例,Ⅳ级及以上8例,肺动脉瓣区第二音均有不同程度的亢进,无肝脾大及水肿。心电图单纯左室大21例;右室大和(或)右束支传导阻滞10例,同时伴有左室大,胸部X线示肺血不同程度的增多,心脏增大,全部患者均在全麻、中度低温,体外循环下行室间隔缺损修补术。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理

患儿一般年龄比较小,对周围的环境和气氛比较敏感。极易造成惊恐和对各种治疗极不配合,所以要多接触患儿,了解患儿住院前的习惯,尽可能地满足患儿住院前的爱好及生活习惯,并耐心讲解医院内的生活安排及介绍周围环境,使其对陌生环境有所了解,减少恐惧情绪。保持和患儿父母的密切联系,做父母与患儿之间的桥梁。

1.2.2 术前呼吸道的管理

①积极控制感染,先心病患者体质较弱,容易发生呼吸道感染或皮肤、口腔感染。感染灶可能是术后发生心内膜炎的危险因素,因此术前必须使用足量及有效的抗生素加强对感染的治疗。②吸氧,术前一般给小儿采用低流量(2～3 L/min)间歇吸氧1 h,每天2次,以改善心脏功能,提高肺对缺氧的耐受力,吸氧可以减轻肺血管痉挛,可降低肺动脉平均压,每日2次面罩吸氧1 h,保持皮肤指端血氧饱和度(SPaO2)95%以上,以提高抗体氧分压。③控制肺动脉高压,室间隔缺损伴肺动脉高压者应卧床休息,减少活动,遵医嘱可以应用强心利尿剂和血管扩张剂。④呼吸功能锻炼,做好呼吸功能锻炼能提高呼吸气肺泡内的压力,小气道过早陷闭,有利于肺泡气的排出[1]。采用授课与示教相结合的方法,指导患者进行腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸锻炼及咳嗽,咳痰训练,直到患儿掌握,每天督促患者练习,并对练习中出现的问题予以纠正。在咳嗽、咳痰训练中,主要教会患者采用二步咳痰法,即嘱患者取舒适体位,先做5～6次深呼吸,而后于深吸气末保持张口状连续咳嗽数次使痰液到咽部附近,再用力咳嗽将痰排出。

1.2.3 术后呼吸道的管理

1.2.3.1呼吸机的管理小儿术后均选用美国BP760呼吸机,机械通气方式选用SIMV+PSV方式,根据患儿体重设置好呼吸机各参数,呼吸频率为16～20/min,压力为10～20 cmH2O,FiO2 100%,术后根据动脉血气分析结果,调节各参数,术后常规使用呼气末正压(PEEP)4～6 cmH2O,预防肺不张,以防止长时间带机造成的远端肺泡萎缩。特别注意气道压的变化,如气道压过高应警惕是否有气道梗阻,大片肺不张的发生,气迫压过低应注意是否发生张力性气胸,本组患儿1例由于气道压过低而发生气胸,及时床边摄胸部X线片了解心影及肺部情况,定时进行动脉血气分析,根据动脉血气分析结果及时调整呼吸机各参数,对于肺动脉高压的人,一般将PaCO2维持在3.33～4.00 kPa(25～30 mmHg),过度通气可以有效地扩张肺血管,降低肺动脉压力,但是二氧化碳分压(PaCO2)过低会严重影响心输出量,故过度通气应适宜。机械通气时要充分镇静,特别是肺动脉高压患者烦躁可导致肺动脉高压危象。

1.2.3.2气管插管的管理患儿返回监护室后,立即接呼吸机辅助呼吸观察双侧肺胸廓起伏波动度是否一致,听诊双肺呼吸音是否清晰对称,必要时摄床旁胸片以了解气管插管位置,并用笔标记气管插管插入深度,定时检查并记录,也要同时注意有无漏气现象,适当调整潮气量或更换插管口径。

1.2.3.3保持气管插管通畅小儿气管插管口径较小,而室间隔缺损伴肺动脉高压患者术后呼吸道分泌物多,极易造成小气道阻塞,及时消除呼吸道分泌物,增加通气及气体交换功能,防止肺不张。肺炎的发生,本组患儿3例由于吸痰不彻底而发生肺不张。吸痰时要严密观察患者有无缺氧以及肺动脉压力的变化。吸痰时如肺动脉压力升高立即停止,以免引起肺动脉高压危象。以避免痰液干痂阻塞管道,使用呼吸机的同时要保证良好的加湿湿化,吸入湿化液温度为32～35 ℃,温度60%以上,能维持呼吸道粘膜纤维的正常排除分泌物功能,以减少气通阻力。吸痰时严格无菌操作,应用一次性吸痰管[2]。

1.2.3.4拔管和拔管后的呼吸道管理肺动脉高压患者普遍带机时间长,但不能因此而故意延长呼吸辅助时间,特别是小儿术后应尽早拔除气管插管,以减少肺部感染等呼吸道并发症。如患儿具备以下特征可以拔除气管插管:意识清醒而无躁动,循环稳定,四肢温暖,尿量正常,动脉血气分析结果正常,呼吸道分泌物少,呼吸机显示气道压力不高(一般<2.4 kPa),氧浓度(FiO2)<40%。拔管前先充分吸引口腔,咽喉及气管内分泌物,放掉气囊内的气体,吸纯氧3～5 min后,直接拔除气管插管,拔管前给地塞米松0.2～0.3 mg/kg以预防喉头水肿。

拔管后要保持患儿安静,避免哭闹而增加氧耗,给患儿持续面罩温湿化吸氧或鼻氧管温湿化氧,鼻氧管易堵塞,应注意保持通畅。拔管后密切观察呼吸频率,呼吸是否费力,有无鼻翼煽动,三凹征及口甲床有无发绀等征象,拔管后0.5 h开始做体疗,常规2～3 h翻身拍背1次,并定时改变患儿体位,常规雾化吸入,一般每日3～4次,遇到痰多而稠的患儿,雾化吸入做得更勤,拔管后取30°斜坡位,鼓励并协助患儿咳嗽排痰,对不能自行咳痰的患儿,可定时按压胸部上凹刺激咳痰或用鼻导管吸痰(此鼻导管为橡胶吸痰管)吸痰时鼻导管只下到鼻咽部,起到刺激咳嗽的作用,非特殊情况勿将鼻导管下到气管内,更不可保留在气道内,特殊情况需气管内吸痰[3]。

1.2.3.5早期活动协助患儿做肢体活动,鼓励早期离床活动或在床上活动,以减少呼吸道并发症。

2结果

38例患儿中,术后发生肺不张3例,占7.9%;1 例气胸,占2.6%;术后呼吸机应用时间4~25 h,患儿全部痊愈。

3 讨论

小儿室间隔缺损伴肺动脉高压患者由于长期肺动脉充血,手术危险性大,病死率和并发症的发生率较高,但在围术期通过采取充分镇静,保持有效供氧,加强肺高压监护和呼吸道管理等一系列措施,可以减少并发症,缩短住院时间,取得满意效果。

[参考文献]

[1]张审茶.内科护理学[M].石家庄:河北教育出版社,1997:136.

[2]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:572.

[3]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:588.

(收稿日期:2010-03-31)