内固定治疗肋骨骨折

摘要：目的：探讨肋骨骨折内固定治疗的可行性及效果。 方法：499例行肋骨骨折切开复位内固定术。结果：495例痊愈，3例好转，1例死亡。373例随访1~6月，胸廓外观无畸形，呼吸功能良好,基本恢复体力劳动。结论：内固定治疗肋骨骨折具有手术简便、创伤小，复位固定牢固，疼痛缓解快，并发症少等优点,值得临床推广。

关键词：肋骨骨折；内固定

Abstract:Objective:Discussion on feasibility and effects of rib fracture with ininternal fixation for the treatment of. Methods:499 routine open reduction and internal fixation for fracture of rib. Results:495 cases of cure,3 better,1 death.373 cases in January-June, Chest appearance without deformity,Good respiratory function, Basic recovery manual. Conclusion:Rib fractures treated by internal fixation with small easy surgery, trauma, reduction and firmly fixed, relief of pain,fewer complications, and other advantages.

Key words:Rib fractures; Internal fixation

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0027-01

肋骨骨折在临床上较常见，约占胸部创伤的85%。严重的肋骨骨折可引起连枷胸、血气胸、肺挫伤等。连枷胸在治疗中容易出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症，保守治疗困难而且死亡率很高。近年肋骨骨折行手术治疗报道逐渐增多，效果明显，逐渐成为肋骨骨折的首选治疗手段。我院于2007~2011年对499例肋骨骨折行内固定治疗，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:2007年12月~2011年12月收治1756例肋骨骨折，保守治疗1257例，手术治疗499例。手术组占全部病例的28.4%，其中男性368例，女性131例。年龄21~70岁，平均44.5岁。高处坠落伤308例、工程事故伤107例、交通事故伤84例。左侧肋骨骨折297例，右侧202例，其中双侧115例，多发肋骨骨折391例，连枷胸71例。伴大量血胸者151例，中量血胸者185例，凝固性血胸15例，大量气胸者45例，肺挫伤95例，肺不张15例。合并创伤性膈疝5例，脾破裂16例。

1.2 治疗方法

1.2.1 患者入院后行抗炎、补液、雾化吸入、外敷中药及肋骨带外固定等治疗。大量血气胸者立即行胸腔闭式引流，进行性血胸即开胸探查止血+肋骨内固定。合并脾破裂者急诊行脾切除+肋骨内固定，合并肝破裂者急诊行肝修补术+肋骨内固定，合并创伤性膈疝者急诊行膈肌修补术+肋骨内固定。其他合并骨折择期一并处理[5]。

1.2.2 410例仅肺挫伤、少量血气胸采用不开胸、胸膜外肋骨内固定术。89例术前有肺挫裂伤、大量血气胸、凝固性血胸的病例采用开胸探查、肺修补术、肋骨内固定术。合并锁骨骨折、肩胛骨骨折、脊柱骨折等有手术指征者在肋骨内固定术术后即行手术固定。499例中脾切除+肋骨内固定13例，开胸探查+肋骨内固定89例，胸膜外肋骨内固定410例，共固定1697处骨折，使用可吸收肋骨钉774颗，纯钛肋骨爪923个。2007年~2008年121例单纯采用可吸收肋骨钉手术内固定；2008年至今118例单纯采用纯钛肋骨接骨板手术内固定；2009年至今260例采用可吸收肋骨钉和纯钛肋骨接骨板结合使用手术内固定。手术时行单腔\双腔气管插管全麻，手术时选择错位明显的肋骨暴露断端各1~2厘米进行固定。使用肋骨钉时，肋骨上下错位暴露髓腔，用扩髓器对两断端扩髓，选择合适的肋骨钉嵌入髓腔，持骨钳钳夹使两断端合拢，解剖复位后用1号可吸收缝线（慢吸收缝线）锁边缝合断端加固[2]。粉碎骨折则先复位断端后置入大小合适的肋骨爪[3]。手术固定肋骨4~12根。术毕常规安置胸腔闭式引流，术后抗炎、化痰、利尿、减轻肺水肿，使用预防性抗凝治疗（低分子肝素钠或低分子右旋糖酐）防止发生肺栓塞。术后1天定时坐位拍背助咳嗽排痰，术后2天协助下床活动，术后3~5天站立位拍胸片，拔除胸腔引流管指导呼吸锻炼，术后1月、3月、6月复查胸片了解观察骨折愈合及肺复张情况。

2 结果

开胸组89例手术时间60~145分钟，未开胸组410例手术时间30~65分钟。全部病例术毕均顺利拔除气管插管，无需保持机械通气，仅给予面罩吸氧或鼻导管吸氧即可。术后2天协助下床活动,胸腔闭式引流留置1~3天拔除即可下床活动。术后使用杜冷丁1次65例、2次34例、口服止痛药1~2天105例。能主动咳嗽，夜间能平卧，术后10~15天痊愈出院。

本组治愈495例，好转3例，死亡1例。治愈率99.2%，死亡率0.2%。死亡原因为术后急性肺动脉栓塞。373例随访（随访率74.7%）1~6月，患者1月内恢复轻、中体力劳动、呼吸功能良好，胸廓外形正常。

3 讨论

肋骨骨折尤其是多发肋骨骨折保守治疗是以前的常规治疗手段，但存在起卧困难、疼痛难忍，患者不敢咳嗽等缺点，容易引起肺部感染、肺不张等并发症，治疗过程中还可能出现迟发性血气胸；并且治疗时间长达2~3周，骨折畸形愈合、胸廓明显变形，严重者影响心肺功能致劳动力下降；尤其是连枷胸容易诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症，使得治疗困难甚至死亡，而且死亡率很高。近年随着患者康复要求的提高和肋骨内固定器械的开发应用以及医疗技术的不断完善，采用内固定治疗肋骨骨折逐渐增多，已成为治疗肋骨骨折的常规首选方式。我院自2007年对开胸患者采用内固定治疗肋骨骨折效果良好，2008年后选择多发肋骨骨折中骨折错位明显、顽固性疼痛及对骨折复位要求高的患者（452例）行手术治疗，选用骨折部位直切口，经肌间隙直达骨折处、胸膜外完成手术手术时间仅30~65分钟，平均51分钟。；连枷胸（29例）开胸+肋骨内固定术，手术时间60~145分钟。内固定材料主要选用可吸收肋骨钉（PLLAS），有粉碎骨折的选择使用纯钛肋骨爪固定。

固定材料的选择：可吸收肋骨钉具有固定较牢固、可吸收、手术简便等特点，但多根多处肋骨骨折固定后有骨折对位稍差的问题；纯钛肋骨接骨板具有固定牢固、价格便宜、手术简便等特点，但多根多处肋骨骨折固定后有胸前区麻木、反应性胸腔积液等问题。我科后期两者结合使用后，扬长避短，临床效果良好。肋骨内固定手术简便、创伤小，术后疼痛时间短、可耐受，术后无一例需要机械通气支持。术闭清醒后即可坐位主动咳嗽排痰，1~2天即可下床活动，并发症发生率明显减少[5]。

需要重视预防下肢深静脉血栓形成而导致急性肺动脉栓塞（PE），据报道开胸后发生率为20%，一般多发生于术后4~5天。不经治疗死亡率可高达20%~30%，诊断明确并经过积极治疗者死亡率可降至2~8%，此症重在预防。我科1例死亡病例为双侧多根多段骨折伴胸椎骨折的早期手术病例，病情重，经肋骨内固定手术治疗后（胸椎未做手术）明显好转，但因必须卧床休息缺少活动，术后未行抗凝治疗，于术后5天因肺动脉栓塞猝死，教训深刻。此后我科所有病例术后常规行预防性抗凝（低分子肝素钠或低分子右旋糖酐）治疗，未再发生死亡病例。

我们认为，单纯肋骨骨折、多发肋骨骨折骨折错位不明显且不伴血气胸和肺不张等并发症并且疼痛不明显的患者可采用保守治疗。但对骨折明显错位，疼痛不能耐受，严重胸壁不稳定（连枷胸）、进行性呼吸功能降低等情况和伴血气胸、肺不张、肺部感染及需开胸探查的病例，早期进行手术干预，及时恢复胸廓稳定性，能够减少疼痛，降低并发症发生率，缩短卧床和住院时间；而随着医疗技术、监护水平的不断进步，手术操作也更简便、更微创，手术风险大大降低；肋骨骨折内固定手术能最大限度降低患者的伤残率、恢复劳动力；也间接减少了医疗纠纷的发生。值得临床推广。

参考文献

[1] 王立,利盛成,阿尔泰,等.手术内固定治疗多根多处肋骨骨折［J］.中国基层医药,2005,12(7):859

[2] 姚元章，谭浩，李英才，等. 肋骨骨折聚左旋乳酸钉内固定的效果分析［J］. 《创伤外科杂志》2009,8(4):356

[3] 杨联.可吸收肋骨钉治疗肋骨骨折100例[J].创伤外科杂志，2010,11（6）：513

[4] 杨联.纯钛肋骨接骨板内固定治疗肋骨骨折66例报告[J].中国中医药咨询，2011,3（7）：417-418

[5] 杨联.连枷胸的治疗体会[J].医药前沿，2012,2（5）：342