支气管扩张治疗探析

2022-04-30 08:45:02 | 浏览次数：

【摘要】支气管扩张是呼吸系统常见的支气管慢性化脓性疾病，是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，引起支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏,以致支气管不正常扩张和变形。本文主要对支气管扩张的临床表现、诊断和治疗进行了简要分析。

【关键词】支气管扩张诊断治疗

【中图分类号】R6【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0186-02

【Abstract】 Contentbronchiectasis is respiratory common bronchial chronic suppuratie disease,refers to the surrounding lung and bronchus of chronic inflammation damaged bronchial walls wall,cause muscle and elastic supporting tissue damage,so that the bronchial not normal expansion and deformation.This paper focuses on the bronchiectasis clinical manifestation,diagnosis and treatment are briefly analyzed

【Key Words】 bronchiectasis;Diagnosis;Treatment

支气管扩张是呼吸系统常见的支气管慢性化脓性疾病，是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，引起支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏,以致支气管不正常扩张和变形。这种扩张往往是不可逆的，流行性感冒、百日咳等都能诱发支气管和肺部的感染，损害支气管壁组织，引起管腔黏膜的充血、水肿，削弱它的弹性，使管腔狭小,分泌物易阻塞管腔，导致支气管扩张。支气管扩张多发于儿童和青年，患者多有麻疹、百日咳、支气管肺炎或流感后肺炎等病史。

1支气管扩张的临床表现

1.1长期慢性咳嗽和脓痰

约半数以上支气管扩张的患者具有典型的咳嗽、咳脓性痰症状。发病初期并无此症状，随着病情进一步发展和合并感染，则咳嗽加重、痰量增多，若有厌氧菌混合感染则有臭味。由于支气管扩张感染后，支气管腔壁黏膜受到破坏，失去了清理分泌物的作用，分泌物不能及时得到清除，在气管内壁积聚，所以在患者转换体位时，分泌物刺激正常的黏膜，引起咳嗽，咳出痰液，因此患者常在早晨起床或晚上睡下时咳嗽加重、痰液较多。

1.2咯血

支气管扩张常伴有反复咯，咯血量多少不等，较轻者痰中带血丝，严重者会大咯血，这好似因为压力较高的小支气管动脉破裂，引起血液急骤喷出，导致大出血量可达数百毫升，出血后血管压力降低而收缩，出血可自动停止。支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。咯血量与病变范围和程度不一定成正比。有的患者以咯血为主要症状，咳嗽咯痰不明显，患者一般情况较好，这一类型称“干性支气管扩张”。

2支气管扩张的诊断

除根据病史及临床表现诊断病情外，支气管扩张的诊断还要借助支气管造影及CT、X线胸片等技术手段辅助诊断。

X线胸片显示诊断依据，轻症患者的X线胸片大多没有异常发现，重症病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱，有时可见典型的卷发状或蜂窝状阴影，并发感染出现小液平，支气管CT呈柱状增粗或“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”。进一步确诊有赖于支气管碘油造影，支气管碘油造影诊断依据，支气管扩张患者的造影显示可发现囊状、柱状或囊柱状改变。两侧支气管造影可明确诊断，不仅了解扩张的形态，而且明确病变部位及范围，目前仅在外科手术前采用。具体细则见以下几方面。

（1）由于支气管壁慢性感染、管壁增厚及周围结缔组织增生，病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱，直到肺外带仍较明显，增厚的管壁中如含气，片上可见平行的双粗线，称为“双轨征”，如有脓液潴留，则呈粗条状甚至杵状。扩大的支气管在断面上呈圆圈影，如多个小圆圈影聚在一起，就现蜂窝状。大的囊状扩张可见多个圆形或卵圆形透亮区，大小可自数毫米至2～3cm，其下缘壁增厚显影，似卷发，又称“卷发征”，囊腔中有时还有液平。

（2）支扩都伴有肺实质性炎症，急性发作时局部有片状影，急性感染消失后也常留下小片状、小块状病变及纤维化，因此肺体积常缩小，而伴有相应的改变：肺纹理聚拢、密度增高、肺裂移位、肺门阴影缩小、转位及移位、无病变区的代偿性肺气肿，最终是肺不张。双侧下叶肺不张，如体积很小，可以贴在纵膈面，在平片上不易发现。右上叶肺不张可似上纵膈增宽。右中叶不张可能只是右心缘的一片模糊晾，在侧位片上有时与斜裂增厚不好鉴别。

左下叶是支扩好发部位，当下叶体积缩小，平片上与心脏阴影完全重叠，容易漏诊，但如有侧位片并注意左肺门及左肺纹理的改变，并不难发现。

（3）胸膜改变，支扩患者常反复肺部感染，有时也波及胸膜产生炎症粘连，因此片上见有胸膜改变的不少。广泛严重的支扩、肺不张、纤维化，增厚的胸膜会使一侧肺出现致密阴影、膈肌上升、纵膈移位，在致密影中能见到支扩的透亮区，成为所谓的“毁损肺”。

（4）晚期支扩可能影响心脏，出现肺动脉高压，肺门处肺动脉扩张而外周肺纹理纤细，心影也可能增大。

3支气管扩张的治疗方法

3.1控制感染缓解症状

支扩如未手术是终生存在的疾病，症状时有时无、时轻时重，内科用药要考虑什么时候用、用什么药、怎么用。不发烧、咳嗽未加剧、只有粘痰、患者无明显不适的，不必用抗生素。如痰呈脓性，用广谱抗生素，标准剂量，最少1～2周，至痰转为黏液性。有黄绿色脓痰的，说明炎症进展，肺继续破坏，应积极用药，但要使痰转为黏液性不容易。如病情一向“稳定”，一旦恶化，也需积极治疗。对经常有黏液脓痰的，用抗生素是否有效是个问题。抗生素的选择靠经验及患者治疗后的反应，痰培养及药物敏感试验不完全可靠。急性感染如肺炎、组织充血，肺及血中抗生素浓度高，疗效好。慢性化脓性病变对药物反应不太好。

3.2体位引流

支扩多发生在肺下垂部位，引流不畅。正常人排痰靠咳嗽，支扩患者支气管壁软骨及黏液清除机制已破坏，咳嗽并不能把痰全咳出，X线检查见咳嗽时近端支气管完全萎陷、痰排不出，因此最好利用重力行体位引流，使周围的痰流至肺门处较大支气管再咳出。根据各支气管不同走向，摆好体位后、深呼吸，10～15min后咳出痰来，一天施行数次，同时加胸部叩击等理疗方法。痰一天在30ml以上的，早晚都要引流。

保持呼吸通畅、排除气管内分泌物、减少痰液在气道及肺支气管内的积聚、除去细菌生长繁殖的场所，是控制感染的主要环节。

支气管引流的护理：首先应给予祛痰剂，使痰液变稀薄容易咳出，以减轻支气管感染和全身毒性反应。指导患者根据病变的部位使患侧向上、开口向下，作深呼吸、咳嗽，并辅助拍背，使分泌物在气管内振荡，借助重力作用排出体外，必要时还可以进行雾化吸入，效果更好。

3.3咯血的治疗

咯血是支扩的常见症状，且为威胁生命的主要原因，咯血常无明确的诱因，也不一定与其他症状，如发烧、咳脓痰等平行。少量咯血经休息、镇静药、止血药，一般都能止住。大量咯血可行支气管动脉栓塞术。气管镜（最好用硬镜）检查，局部注冰水，用细长条纱布或Fogarty管堵塞。

3.4其他疗法

在急性感染时，注意休息、营养、支持疗法是不可缺少的。支气管扩张剂可能有用，在肺功能检查发现有气道堵塞，用药后FEV1有改善的，可继续用药，无效的可试用强的松，用后如主观症状无改善，就不要再给。在一些罕见的情况下如有免疫抑制的，可以用人体球蛋白。

3.5有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治。

4手术治疗

反复发作的大咯血，肺部感染经长期内科治疗效果不佳，病变不超过2个肺叶，无严重心、肺功能损害者，可考虑手术切除。

4.1手术适应证

（1）病变局限、有明显症状，或肺部反复感染，这是主要的适应证，可以彻底切除病变肺组织，取得良好效果。

（2）双侧均有病变，一侧严重，对侧很轻，症状主为平自病重一侧，可以切除该侧，术后如对侧病变仍有症状可药物治疗。

（3）双规则都有局限较重病变，如有大咯血等症状，先切除重的一侧，此后如对侧病变稳定，观察及内科治疗，如病变进展，再切除。

（4）大咯血的急症切除。现有支气管动脉栓塞术，大部分可先用此法止血后改为择期手术。原来有支气管造影，病变明确的，在目前的技术水平下，咯血急症切除也可以进行。

4.2手术方案的设计

（1）如为局限性病变，它处正常，可切除一段至全肺，最常切除的是左下叶加舌段，左或右下叶及右中叶。

（2）下叶基底段有病变，而背段正常的情况不少见，背段可以保留。但基底段即使未全部波及，一般也不作单个基底段的切除，因段间界限不太清楚，每个基底段的体积又不大，勉强分离，保留的肺功能有限，并发症则明显增加。

（3）舌上段有时未波及，可单独行舌下段切除。

（4）双侧病变，如都比较局限，患者年轻，一般情况良好的，可以一次同时切除，用前胸双侧前切口或序贯用双侧侧切口手术。如一般情况不允许，先做一侧，对侧过3～6个月后再做，间隔长短根据体力恢复情况而定，个别患者因术侧有并发症或肺功能损害较大，最终可能做不了对侧手术。

4.3术前准备

（1）各种常规化验，特别注意痰培养及药物过敏试验;（2）肺功能、血气、核素、肺灌注检查;（3）改善营养;（4）痰多的给合适抗生素，最好痰量减少至30mL/d以下，痰由脓性变为黏液性时再手术，用药时间可能长至2周以上;（5）痰多的体位引流;（6）呼吸训练及理疗，以改善肺功能;（7）如最近才做支气管造影，用碘油的要待碘油排空再做。

4.4支扩肺切除术后部分有残余症状的原因

（1）术胶双侧支气管造影，有的分支充盈不佳，未发现，手术未切除干净，残留支扩有症状。

（2）原为双侧病变，只切除重的一侧，较轻的一侧仍有支扩。

（3）一侧部分肺切除后，余肺过度膨胀后支气管扭曲、引流不畅、感染，甚至有新支扩形成。

（4）肺切除后支气管残端留得较长，有分泌物潴留，或因残端有线头刺激，肉芽形成，致咳嗽咯血。

（5）原引起支扩有关因素，如鼻空前未有炎、慢性支气管炎或与免疫有关的缺陷未处理。

4.5外科治疗结果和适应证的选择有很大关系

先例严格的手术病死率＜1%，在经验丰富的单位，基本上无手术死亡，术后80%症状消失，15%改善，仍有点症状，5%无改善或恶化。症状改善与手术关系有时很难确定，产生症状的余肺情况，有的术前即已明确，但无法通过手术治疗。

4.6麻醉及手术有关的一些问题

麻醉最好气管双腔插管，即使术前痰量不多的患者，术间因肺挤压也可能涌出大量脓痰，如单腔插管可能来不及吸出，频频吸痰又影响呼吸换气。咯血患者如在术间咯血，双腔插管可避免血流至对侧，在咯血的定位上也有帮助。当支扩肺的支气管夹住后应该不再有血吸出，如持续有血，要考虑其他部位的出血。

小儿或女性气管较幼年患者无法插双侧管，痰多时考虑采取俯卧位，借助体位排痰。也可用单腔插向一侧，待术间支气管夹住后再退回正气管中，如病变波及胸膜，粘连紧的，其中多有体-肺血管交通支，分离时应注意止血结扎。

参考文献