纤维支气管镜在住院卧床患者气道管理中的作用

[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜（纤支镜）在住院卧床患者气道管理中的治疗作用及不良反应。 方法 回顾性总结2014年1～12月我科行纤支镜为117例住院卧床、外科术后痰多、肺实变不张、气管插管、气管切开的患者行吸痰、清除呼吸道痰痂等治疗的临床经验，并留取痰标本培养，对血气分析指标及胸片进行前后自身对照。 结果 110例患者经纤支镜吸痰或清除痰痂治疗后，体温下降，呼吸困难症状明显改善，肺部感染情况均得到不同程度的控制，显效率高达79.49%。治疗前后血浆pH值有所升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后血氧分压显著提高（P<0.05）。纤支镜操作前后呼吸、脉搏、血压变化均无统计学意义（P>0.05）。未出现不良反应。 结论纤支镜及时迅速清除住院卧床患者痰痂及分泌物，有效控制肺部感染，疗效显著，缩短住院天数，在急危重困难插管中发挥着重要作用，操作简便，不良反应少，值得基层医院临床推广。

[关键词] 纤维支气管镜；气道管理；卧床；肺部感染；临床推广

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0031-03

Effects of fiber bronchoscope on airway management for hospitalized bed patients

ZHENG Xiangxiang HAN Suhong ZHANG Peng CHENG Yanhong LV Jintang LIU Yuxiang

Department of Respiratory Medicine， Beijing Jian’gong Hospital， Beijing 100054， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effects and side effects on airway management of fiber bronchoscope （FB） among hospitalized bed patients. Methods A total of 117 hospitalized bed patients，who had acquired excessive phlegm after operation， pulmonary consolidation and atelectasis，trachea cannula and tracheotomy from January to December 2014， had been retrospectived summary of clinical experience including the treatment sputum aspiration，cleaned out sputum scab in respiratory tract. collected sputum sampling and compared the indexes of blood gas analysis and chest X-ray before and after FB carrying out. Results There were 79.49% of 110 patients with decreasing temperature，improving in dyspnea， different level control of pulmonary infection. Before and after treatment，the plasma pH value was increased， but without statistical significance（P>0.05）. After treatment， the blood oxygen partial pressure was significantly improved （P<0.05）. The changes of respiration， pulse and blood pressure before and after the operation were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion FB can timely and quickly remove the sputum scab and secretion， effectively control pulmonary infection， have remarkable curative effects， and shorten the length of hospitalization. It plays an significant role in acute and severe difficult intubation， and it is easy to operate and cause few side effects as well，so it is worth promoting in elementary clinical hospitals.

[Key words] Fiber bronchoscope； Airway management； Sickbed； Pulmonary infection； Clinical promotion

近年来，由于环境逐渐恶化，呼吸道疾病的患者与日俱增，纤支镜在呼吸系统疾病诊断与治疗方面的应用也随之越来越广[1]。同时配合深部细菌学、细胞生物学、活检来对呼吸系统疾病进行辅助诊断[2]。随着我科纤支镜操作技术的日益成熟，纤支镜对危重患者气管管理的作用日益受到重视[3]。结合我院自2014年1～12月先后在呼吸、ICU、胸外、脑外、普外、心外、消化等科室开展床边纤支镜检查，对117例卧床患者行纤支镜检查和治疗，取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组117例患者中男85例，女32例，年龄40～90岁，平均（72.11±16.54）岁。其基础疾病分类：脑梗死70例（59.83%），COPD合并感染患者12例（10.26%），脑出血保守治疗8例（6.84%），脑出血术后患者8例（6.84%），腹部手术后8例（6.84%），脑瘤术后2例（1.71%），重症肺炎6例（5.13%），支扩合并感染患者3例（2.56%），其中12例为气管插管呼吸机辅助通气，3例气管切开术后脱机、长期带气管套管患者。全部患者均为卧床患者。

1.2 临床表现

其中85例（年龄>60岁）因脑血管病致痴呆、球麻痹，长期卧床，均有不同程度的呛咳，坠积性肺炎，发热，咳痰无力、喘憋，32例（年龄≤60岁）因麻醉、卧床、术后疼痛、无力咳痰或因气管插管、吸痰不彻底至部分肺叶不张，伴有发热，单纯抗生素效果差，体检可见紫绀，呼吸频率快28～50次/min，肺部听诊可闻及痰鸣音、湿啰音，不张部位呼吸音低或消失，胸部影像学显示：单发或多发片状、斑片状模糊、密度增高或实变影，多发肺叶、段不张，伴或不伴胸腔积液等，动脉血气分析显示低氧血症、呼吸衰竭。

1.3 操作方法

所有患者均在床边多参数心电监护的监测下行纤支镜检查，同时床旁备有简易呼吸器，气管套管，抢救车随时备用。术前经鼻、咽腔或人工气管喷入1∶5丁卡因至少3次局部麻醉黏膜，纤支镜表面涂以少许石蜡油，经鼻或原人工气道插入Olympus P60型纤支镜进入气管、支气管等五级分支，视情况从纤支镜追加注入3～10 mL利多卡因或0.9%生理盐水5～10 mL，吸除主气道及各级分泌物，并连接纤支镜的痰液收集器，留取标本送培养，根据X光提示于病变重侧肺段刷检，查革兰染色、找结核菌、找真菌、细胞学等，根据患者个体反应，耐受程度，痰液的量及性状，保证安全的情况下，多次或不同时段进境反复吸引、冲洗至镜下干净。

1.4 观察指标

观察操作前后患者痰量、体温、血气分析呼吸、脉搏、血压变化、双肺啰音及影像学资料变化，评估疗效，同时观察操作相关不良反应。

1.5 疗效判断[4]

治愈：痰量少或完全消失，体温正常，血气分析氧分压正常，双肺无啰音或极少，X线提示炎性阴影基本吸收；显效：痰量明显减少，体温<37.5℃，氧分压较前明显改善，双肺仅有少量啰音，X线提示炎性阴影明显吸收；有效：痰量较前减少，体温<38.5℃，氧分压较前有提高，双肺仍有较多啰音，X线提示炎性阴影部分吸收；无效：痰量增多，体温无改善或升高，氧分压无改善或持续降低，双肺满布啰音，影像学提示无明显变化或病变加重。

1.6 统计学处理

使用SPSS13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，具有动态分布的采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察

117例患者行纤支镜深部吸痰，治疗后显效93例（79.49%），有效24例（20.51%）。治疗后患者痰量明显较治疗前减少，体温有所下降或趋于正常，血氧分压较治疗前回升，影像学检查示炎性阴影明显吸收或部分吸收。

2.2 纤支镜操作前后动脉血气分析

治疗前后血浆pH值有所升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后PO2有显著提高（t=15.84，P<0.05），治疗后PCO2显著降低（t=8.19，P<0.05）。见表1。

表1 操作前后血气分析值（n=117，x±s）

2.3 纤支镜操作前后呼吸、脉搏、血压变化

操作前与操作后30 min、操作后1 h、操作后2 h比较，呼吸（F=4.51，P>0.05）、脉搏（F=5.88，P>0.05）、收缩压（F=6.81，P>0.05）、舒张压（F=3.82，P>0.05），差异均无统计学意义。见表2。

表2 操作前后呼吸、脉搏、血压变化分析（x±s）

2.4 不良反应

本组所有入组病例术前均严格把握适应证及禁忌证，故未出现严重副反应，如大出血、呼吸衰竭、严重心律失常、循环障碍或死亡等，术中所有患者均出现不同程度的一过性血氧饱和度及心率加快，及时撤镜，加大给氧或面罩吸氧，血氧饱和度均能上升。操作前后呼吸、脉搏、血压均有不同程度变化，但观察操作后，患者整体症状改善，呼吸通畅，其生命体征基本趋于正常。咯血患者并未因检查而加重出血或其它并发症。

2.5 特殊诊治

其中危重患者5例，体型肥胖颈部过短2例，声门水肿1例，急性心衰2例，不能平卧，采用传统经口气管插管困难，紧急床边行纤支镜引导下经鼻气管插管，接呼吸机辅助通气，经导管深部吸痰，为抢救争取宝贵时间。

3 讨论

本次入组患者大致分为两个年龄段：一类为长期卧床的脑血管病患者，此类患者均存在不同程度的假性球麻痹，坠积性肺炎为其常见的并发症，除常规放置胃管外，保持呼吸道引流通畅是正常通气的关键。另一类患者为相对年轻，术后卧床的，强迫卧床，伤口疼痛，全身衰竭，不能活动，禁食、发热或因神志意识障碍咳痰无力或不能咳痰等因素，使气道排痰困难，分泌物及血块不易排出，而导致肺不张。经口或鼻吸痰不能达到彻底清除分泌物的目的，且临床实践证实，反复负压吸痰可加重对气道的刺激反应造成气道黏膜损伤，促使分泌物增多，增加VAP发生率[5]。另外经导管不能充分引流上叶分泌物。虽然痰培养法简便、经济、可重复检查，但特异性较差，口咽部正常寄生菌可达200多种，浓度高达（1011～1012）CFU/mL[6]。同时自主咳痰或经鼻咽、口咽收集痰标本易被污染，即使痰培养提示阳性致病菌，也不能排除样本污染的可能[7]，临床参考价值受限。

本组部分患者意识障碍或痴呆状态，或长期气道内带导管生存，而人工气道建立的方法对患者的创伤大，气道开放干燥，易形成痰痂，虽减少死腔效应，但吸痰管不能弯曲自如，导致吸痰不彻底，护理工作量大，故人工气道管理是气道通气的关键[8]。

大量分泌物阻塞气道可导致呼吸衰竭或原有疾病加重，随时可能出现急性肺不张，纤支镜可直视下逐步吸引、冲洗分泌物，使肺复张，是临床上改善通换气功能，纠正呼吸衰竭的非常迅速且有效的方法[9]。因此，及时彻底的吸痰，保持呼吸道通畅，同时根据药敏选择敏感抗菌素控制感染是逆转病情的关键环节。随着纤支镜临床使用范围的扩大和受益患者病例的增多，操作技术也逐渐完善，其作用已从单纯以诊断为主发展为现在的以治疗为主[10]。床旁纤支镜直视下吸痰，可达深部即五级以内支气管的分泌物，对于特殊部位，如右上叶、双下叶背段等因管腔有角度，狭小，吸痰管无法探及，加上可以随时冲洗黏稠痰液，使之易于吸出，吸痰更彻底[11]。本组经纤支镜直达病灶，取得分泌物留取培养，细菌阳性率高，随即调整敏感抗菌素，针对性强，有效控制感染，大大缩短抗菌素的使用总疗程[12]。

另外，纤支镜检查术是一种侵入性的检查操作，患者在清醒状态下检查，难免会产生紧张情绪，并且操作过程中患者会出现一系列不良反应，如恶心、憋气、呛咳等，对危重患者作纤支镜有可能短时间内缺氧加重而危及生命，故操作中根据监护指标，给予氧疗（鼻导管或面罩吸氧）[13]。本组患者术中均有不同程度的一过性血氧饱和度下降，当SPO2<90%时即撤镜，暂停操作，加大给氧或面罩吸氧，待SPO2回升至90%以上再继续操作，结果无一例由于缺氧而至器官功能受损。而且，充分清理气道后，患者呼吸通畅，生命体征均趋于稳定。同时发现检查前充分做好局部麻醉，特别是咽后壁麻醉，需深压舌体，喷至声门开口，患者术中反应明显减少，利于检查的顺利进行。

同时纤支镜在紧急情况下传统经口困难插管的病例中发挥了优势，纤支镜引导直视下操作，可直接观察导管末端距隆突位置，缩短插管操作时间，同时增加插管的成功率[14-16]，减少重症患者缺氧时间，为抢救争分夺秒，是紧急情况下建立人工气道的首选。

本组117例卧床患者共行床边纤支镜操作，显效79.49%，有效20.51%。操作前后动脉血气指标、胸片及临床症状均明显好转，差异有统计学意义（P<0.05）。

可见，纤支镜迅速清除住院卧床患者痰痂及分泌物，有效控制肺部感染，疗效显著，缩短住院天数，减少患者住院总体花费，在急危重困难插管中发挥着重要作用，操作简便，不良反应少，值得基层医院临床推广。

[参考文献]

[1] Turner JS，WIllcos PA，Hayhurst MD，et al. Fiberoptic bronchoscopy in the intensive care unit，a prospective study of 147 proceduers in 107 patients[J]. Crit Care Med，1994， 22：259.

[2] Verber B，Souweine B，Gachot A，et al. Comparsion of direct examination of threetypes of bronchoscopy specimens used to diagnose nosocomial pneumonia[J]. Critical Care Medicine，2001，28（4）：962-968.

[3] Kreider Me，Lipson Da. bronchoscopy for atelectasis in the icu：A case report and review of the literature[J]. chest，2003，124（1）：344-350.

[4] 刘长庭. 纤维支气管镜诊断治疗学[M]. 北京大学医学出版社，2003：181-185.

[5] 陈海为. 经鼻气管插管患者气道管理研究进展[J]. 白求恩军医学院学报，2012，10（2）：131-132.

[6] 张正国. 纤维支气管镜在治疗急性肺不张中的应用[J].临床肺科杂志，2011，16（5）：688-689.

[7] 于成浩，孙永涛. 经口痰定量培养对确定下呼吸道感染病原菌的临床意义[J]. 医学理论与实践，2005，18（2）：198-199.

[8] 黄玉蓉，闵丽. 纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救呼吸衰竭的疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2009，14（10）：1365-1366.

[9] 况九龙，段凤英，齐协飞，等. 纤维支气管镜在急危重病人气道管理中的应用[J]. 江西医学院学报，2004，44（6）：42-44.

[10] Hafner g，Nenhuber A，Hirtenfelder S，et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J]. Eur Arch otorhinolaryngol，2008，265（4）：441-446.

[11] 斐文军，王天立，杨泽刚. 床旁纤维支气管镜技术在老年危重症合并急性呼吸衰竭中的应用[J]. 医学临床研究，2006，23（3）：424-426.

[12] 胡军涛，梁展宏. 纤支镜引导下经鼻气管插管在困难气道管理中的临床应用[J]. 广西医科大学学报，2012， 29（6）：860-862.

[13] 梁标，龙发，罗文熙，等. 纤维支气管镜在危重症患者中的应用探讨[J]. 广东医学院学报，1995，13（4）：291-294.

[14] 王敏，陆海蓉. 气管插管患者院内转运的气道安全管理现状[J]. 当代护士（下旬刊），2012，13（14）：531-532.

[15] 范红娜. 四种气管插管方式在颈髓损伤患者全麻中的应用比较[J]. 大连医科大学，2011，32（64）：1024-1026.

[16] 李荆钟，汪世高，肖志强，等. 纤维支气管镜与顺行引导气管插管技术在困难气道的应用[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013，7（8）：170-171.

（收稿日期：2015-05-21）