半逆行肺叶切除\肺叶动脉分支集束钳闭术临床研究

【摘要】目的探讨快速、安全可靠、且能提高肺癌切除率的手术方法。方法 回顾性分析用半逆行肺叶切除，肺叶动脉分支集束钳闭术治疗肺癌，并与常规手术肺叶切除进行比较。结果 38例患者均顺利完成半逆行肺叶的切除，肺叶动脉各分支集束钳闭术，无手术死亡及支气管胸膜瘘。短期并发症有术后心律失常4例，肺部感染2例，肺不张1例，均治愈。结论 半逆行肺叶切除、肺叶动脉各分支集束钳闭术，明显缩短手术时间，减少术中出血，降低手术损伤血管出血的风险，提高了肺癌的切除率，减少全肺切除，术后恢复快。

【关键词】半逆行；肺叶切除；肺癌

作者单位：262200 山东省诸城市人民医院2009年5月至2011年7月，我院胸外科施行了38例半逆行肺叶切除，肺叶关键字动脉分支集束钳闭术，效果良好，与传统常规手术方法相比，不仅提高了肺癌切除率，并且更安全、快速。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男28例，女10例，年龄45～71岁，平均58岁，其中中央型肺癌28例，伴有阻塞性肺炎8例，周围型肺癌10例。病理分类：磷癌25例，腺癌11例，大细胞肺癌2例，临床分期Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲa期8例，施行右上肺叶切除9例，右下肺叶切除4例，中上肺叶切除5例，中下肺叶切除4例，左肺上叶切除9例，左下肺叶切除7例。应用胸腔镜手术15例，其中，因胸膜粘连较重和肺门淋巴结肿大而中转开胸2例。常规开胸和小切口开胸23例。

对照组同期同类型常规肺癌切除40例，其中男27例，女13例，年龄43～73岁，平均59岁。中央型肺癌30例，周围型肺癌10例。病理分类：磷癌26例，腺癌14例。临床分期Ⅰ期9例，Ⅱ期22例，Ⅲa期9例。施行右上肺叶切除10例，右下肺叶切除5例，中上肺叶切除4例，中下肺叶切除2例，左肺上叶切除11例，左下肺叶切除8例。

1．2 手术方法 采用双腔管插管全身麻醉后，取侧卧位剖胸探查、或者腔镜探查，估计肺癌能够切除，明确肺叶切除范围，即可解剖、离断、结扎相应的肺静脉，在肺叶支气管的无肺动脉血管面解剖、游离支气管，在其根部钳闭，切断支气管，上提需切除的肺叶，最后将剩余的肺动脉各分支一次性用直线切割缝合器钳闭切断，切除肺叶。下面介绍各肺叶切除的方法。

右上肺叶切除：常规手术是先将右上肺静脉分支游离、结扎、切断，将右上肺动脉各分支结扎、切断，最后切断缝合或钳闭右上叶支气管。本方法首先探查肿瘤能否切除，术中一旦确定行肺叶切除，首先将右上肺叶静脉游离、结扎切断，将肺叶组织向前牵引，自肺门后面仔细游离右上肺叶支气管，在其根部钳闭切断支气管。这时只余下右上肺动脉各分支及少量肺部结缔组织与肺门相连，将直线切割缝合器沿右肺动脉走行方向置入，避开右肺动脉主干，一次性钳闭切断数支右上肺动脉，切除右肺上叶。

右肺下叶切除：传统的方法是在斜裂中间处游离下叶肺动脉四个基底段各分支分别结扎、切断，然后解剖右下肺静脉，同样结扎、切断。最后处理下叶支气管。而本方法是先游离解剖右下叶肺静脉，予以切断、结扎，在自后方解剖游离下叶支气管，予以钳闭或切断缝合，最后仅剩下叶肺动脉各分支与肺门相连，提起右下肺叶，避开保护中叶肺动脉，将下叶肺动脉各分支用直线切割缝合器一次性钳闭，切除右下肺叶。

右肺中上叶切除与右肺中下叶切除：因中叶肺动脉与右上叶肺动脉和右下叶肺动脉距离相对较远，不能集束，要将中叶支气管与血管单独处理。其手术方式与上肺叶和下肺叶切除基本相同，只是增加了一个中叶肺切除。

左肺上叶切除：传统方法是先游离上叶肺动脉各分支，分别予以结扎、切断后再处理肺静脉，最后处理支气管。本方法是经探查，决定左上肺叶切除后，首先将肺组织向后牵引，游离、结扎、切断左上肺静脉。在左上肺静脉后方显露左上叶支气管，游离后自左上叶支气管根部切断缝合或钳闭左上叶支气管，这样仅余下左上肺动脉各分支与肺门相连，上提左上肺沿左肺动脉走行方向置于直线切割缝合器，避开左肺动脉主干，一次性钳闭切断左上肺各支肺动脉，切除左上肺叶。

左肺下叶切除：传统方法是游离分别处理动脉各分支，再处理左下肺静脉和支气管。本方法首先游离下肺韧带与下肺静脉，将下肺静脉结扎、切断，翻转下肺叶自其后方游离下叶支气管予以切断缝合或钳闭，这时只有下叶肺动脉各分支与肺门相连，避开保护舌段动脉，用直线切割缝合器一次性钳闭下叶肺动脉各分支，切除左下肺叶。

2 结果

本组患者均顺利完成手术。术中无发生损伤血管导致的大出血，无手术死亡及支气管胸膜瘘，短期并发症术后心律失常4列，肺部感染2例，肺不张1例，均治愈。术后平均住院时间12 d。同期同类型常规手术组40例，其中3例因肺动脉显露困难放弃手术，短期并发症术后无死亡及支气管胸膜瘘，术后心率失常5例，肺部感染1例，肺不张1例，均治愈。两组比较，术后并发症见表1,手术平均时间、术中出血量、术后住院时间见表2,手术切除率见表3。

3 讨论

3．1 肺动脉的解剖分离是肺叶切除的关键步骤。肺动脉壁薄且脆，各分支变异较多，肺叶切除时极易损伤出血，这是临床医生在肺叶切除时最困难的手术过程。半逆行肺叶切除术、肺动脉分支集束钳闭术，不需游离要切除肺叶的各分支动脉，在处理完肺静脉和支气管后，剩余的只有肺动脉各分支与肺门相连，这本身已抛弃了肺叶动脉各分支分别解剖、结扎、切断的繁琐步骤，用组织切割缝合器将数支肺动脉一次集束钳闭，明显缩短了手术时间，减轻了手术时间长而带给患者的创伤，从而促进患者早期康复。直线切割缝合器现已被临床医生广泛应用，安全可靠［1］。

3．2 传统的肺叶切除是先切断、结扎肺动脉和肺静脉，最后切断缝合支气管，而对于肺部肿瘤占据肺门或肺门淋巴结转移肿大，导致肺动脉分离困难时，如果强行分离肺动脉极易造成血管损伤出血，甚至造成出血不止导致全肺切除，对于经验不足的医生还可能因为肺动脉分离困难放弃手术。而本方法是将肺叶的静脉和支气管首先处理，最后仅剩肺动脉各分支与肺门相连，肺门失去了坚硬支气管固定性限制，只有结缔组织相连，这样就容易处理肺动脉各分支［2］，用组织切割缝合器将数支肺动脉一次集束钳闭,降低了因逐支游离肺动脉而损伤血管造成出血的风险，提高了肺癌手术切除率，最大限度地切除了肿瘤，同时也最大限度地保留了健肺［3］。

3．3 在胸腔镜肺叶切除手术中，本手术方法优点更显突出。胸腔镜下游离、结扎每支肺动脉要费时、费力，一旦损伤血管出血，要中转开胸才容易止血。半逆行肺叶切除、肺叶动脉各分支集束钳闭手术，将肺静脉和支气管先后处理完，肺叶仅剩肺动脉与肺门相连，再将肺动脉各分支用组织切割缝合器一次性集束钳闭，切除肺叶，这样省去了肺叶动脉各分支分别处理的繁琐步骤，减少了损伤血管导致出血的风险，有简捷、快速、安全的优点。

3．4 本方法同样也适应微创小切口手术操作。在小切口开胸手术中，8~12 cm的小切口人手不能进入，只能直视下用器械操作，因切口小助手功能差［4］，同胸腔镜手术一样器械操作较为繁琐。在肺叶切除时，肺静脉与支气管处理完成后，于肺叶动脉各分支根部放置直线切割缝合器，同样将剩余肺动脉各分支一次性钳闭，这样提高了手术速度，缩短了手术时间，同时也避免肺动脉各分支游离时误伤肺动脉引起出血，降低了手术风险［5］。

3．5 半逆行肺叶切除、肺动脉分支集束钳闭手术，只要有开胸条件和直线切割缝合器的医院均可开展，同时应用面较广，临床医生容易接受，不管开胸手术还是腔镜手术均适宜。临床应用时要注意以下几点：①术中仔细探查，充分估计，在手术有切除肺叶可能的基础上才能实施。②有个别肺叶动脉分支变异不能集束时，要单独切断结扎，不要强行使用本方法。③肺裂不全的患者，可先适当分离肺门及肺裂中部，将肺裂切开，再处理支气管，然后才容易使肺叶动脉各分支集束显露，以便放置组织切割缝合器进行钳闭。

参考文献

［1］ 何建行.微创胸外科手术与图谱.第1版.广州：广东科技出版社，17.

［2］ 宋庆青，李可志，刘文峰，等．逆行袖式肺叶切除术治疗中央型支气管肺癌.实用全科医学杂志，2008，6(1)：42.43.

［3］ 李曙东，王军歧，戴云，等．逆行肺叶切除在肺癌手术中的意义.现代肿瘤医学杂志，2007，15(8)：11251127.

［4］ 彭忠民，张林，张孟远.胸部微创外科学.第1版.北京：军事医学科学出版社:344345.

［5］ 郭惠明，叶飞，陈建兵，等．逆行肺叶切除术35例分析.肿瘤学杂志，2005，11(1)；7273.