计划性剖宫产在胎盘植入合并前置胎盘患者诊疗中的应用

[摘要] 目的 分析胎盘植入合并前置胎盘病例临床资料，探讨计划性剖宫产在胎盘植入合并前置胎盘患者诊疗中的应用价值。 方法 选取2012年1月～2016年12月于青海交通医院妇产科诊治的胎盘植入合并前置胎盘患者64例，采用随机数字表法将其分为两组，观察组33例患者采取计划性剖宫产，对照组31例患者采取常规手术。分析并比较两组患者的手术时间、产后出血量、住院费用和住院日。 结果 观察组平均手术时间、平均住院费用、平均住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组产后出血量相比差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 计划性剖宫产能够提高诊疗效率，减少手术时间和平均住院日，降低住院费用，在胎盘植入合并前置胎盘患者诊疗中具有重要应用价值。

[关键词] 胎盘植入；计划性手术；前置胎盘；临床路径

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical data of patients of placenta accreta complicated with placenta previa， and investigate the value of planned surgery in the diagnosis and treatment of these cases. Methods Sixty-four cases of placenta accreta complicated with placenta previa in Qinghai Provincial Traffic Hospital from January 2012 to December 2016 were selected. Patients were randomly divided into observation group and control group. The 33 cases of the observation group was treated with planned surgery and 31 cases of the the control group was treated with routine surgery. The operative time， postpartum hemorrhage， hospitalization cost and hospital stay day of two groups were analyzed and compared. Results The average operation time， hospitalization expenses and average hospitalization days of the observation group were less than those of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in postpartum hemorrhage between two groups （P > 0.05）. Conclusion The plan of surgery can improve the treatment efficiency， reduce the operation time and the average hospitalization days， reduce hospitalization expenses.

[Key words] Placenta accreta； Planned surgery； Placenta previa； Clinical pathway

胎盤植入患者常合并前置胎盘，是产科的危重症，易导致产后大出血，严重者甚至引起弥散性血管内凝血，威胁母儿生命[1-2]。该病常以剖宫产终止妊娠，出血凶猛者应行子宫切除术。胎盘植入合并前置胎盘患者在诊断、评估、决策与围术期管理过程中需要新生儿科、麻醉科、输血科、介入科、超声诊断科、影像科等多学科共同处置[3-4]。为了缩短术前评估与准备的时间，更加科学的进行围术期管理，提高诊治效率，本研究提出将计划性手术（剖宫产术）概念应用于该病诊治过程中，为胎盘植入合并前置胎盘患者的处置制订标准化、规范化流程，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年12月于青海交通医院（以下简称“我院”）妇产科诊治的胎盘植入合并前置胎盘患者64例，其中诊断胎盘粘连24例，胎盘植入30例，穿透性胎盘植入10例；边缘型前置胎盘19例，部分型前置胎盘29例，完全型前置胎盘16例；行子宫切除术者8例。本研究经我院医学伦理委员会批准实施，所有入组患者均签署相关知情同意书。所有病例根据入院顺序编号，采用随机数字表法分为两组，观察组（计划性剖宫产组）采用计划性剖宫产术，对照组（常规手术组）采用常规剖宫产术，分析比较两组病例临床资料。纳入标准：①检查评估充分，诊断明确者。②具体诊断分类标准详见参考文献[5-6]。排除标准：①单纯诊断前置胎盘或胎盘植入者；②以其他妊娠并发症或合并症原因终止妊娠者；③合并恶性肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤等情况者；④临床资料不完整，无法记录者。

观察组纳入33例，对照组纳入31例，两组平均年龄[（30.4±3.6）岁比（31.0±4.1）岁]、孕龄[（35.7±2.9）周比（35.3±3.4）周]、子宫切除术者（3例比5例）比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组诊断胎盘粘连13例，胎盘植入14例，穿透性胎盘植入6例；对照组诊断胎盘粘连11例，胎盘植入16例，穿透性胎盘植入4例，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组诊断前置胎盘边缘型11例，部分型15例，完全型7例；对照组诊断前置胎盘边缘型8例，部分型14例，完全型9例，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例术前完善常规检查、超声检查及盆腔磁共振成像，术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况，监测血常规、凝血功能变化及人绒毛膜促性腺激素下降情况，给予抗感染、促宫缩、补液等对症治疗。

1.2.1 对照组 依常规诊疗流程，采取管理普通产妇的管床医生模式和三级检诊制度。入院后完成病情告知及相关妊娠结局、分娩方式、风险等知情同意，常规完善相关检查，观察产妇及胎儿病情变化，实施急诊手术终止妊娠。手术方法：（1）诊断为胎盘植入或穿透性胎盘植入合并前置胎盘并有明确子宫切除术指征者，行子宫体剖宫产术+全子宫切除术，手术采取硬膜外麻醉，术中胎儿娩出后转气管插管全身麻醉；手术步骤：①采取腹壁纵切口，进入腹腔后探查子宫及植入胎盘组织与周围脏器解剖关系；②根据影像学检查结果及胎盘位置选择切口纵行切开子宫，迅速取出胎头并娩出胎儿；③继行全子宫切除术[7]。（2）诊断胎盘粘连或可疑胎盘植入合并前置胎盘者，术前向患者及家属充分交代胎盘植入对母儿风险与子宫切除可能，备球囊并行介入栓塞准备后施术，术中探查如发现胎盘组织大面积植入子宫肌层或剥离过程中出血汹涌止血困难，行介入栓塞和/或子宫切除术；胎盘剥离后发现植入面积小、子宫收缩好、出血量不多者行球囊压迫或子宫B-lynch缝合[8]。

1.2.2 观察组 由医疗小组组长指挥协调，在较短时间内完成胎盘植入合并前置胎盘患者病情评估、诊断分型、多学科会诊及术前知情同意签字，制订手术计划并按计划施术[9]；手术方法同对照组。计划性剖宫产对胎盘植入合并前置胎盘患者的诊疗实施要点总结为“MRUS PDCS”，即：（1）该病主要依赖磁共振（magnetic resonance，MR）和超声（Ultrasonography，US）检查进行诊断和分型。（2）计划性剖宫产流程的四个主要部分：①Possibility。由于很多胎盘植入合并前置胎盘患者为出现阴道流血、腹痛症状或产兆由下级医院转诊而来，临床资料往往不齐全，门急诊医生对一些前置胎盘、瘢痕子宫等孕妇应注意鉴别诊断，考虑胎盘植入可能性，这不仅是对产科医生的要求，也是对超声诊断科和影像科医师的要求。②Diagnosis。该病的诊断和病情严重程度决定了治疗方案，根据胎盘植入情况和前置胎盘程度决定手术分娩时机和方式。③Consultation/Consent。包含两层意思，一是多学科会诊（Multidisciplinary Consultation），即术前应请新生儿科、麻醉科、输血科、介入科、超声诊断科、影像科等相关科室进行病情评估[10]；二是对患者及家属充分病情告知（informed consent），讲明利弊，答疑解惑，使其充分认识自身病情严重性、子宫切除风险以及相关并发症情况，取得知情同意，避免造成不必要纠纷。④Surgery。胎盘植入手术的准备和实施对产科医生提出很高要求，足月妊娠子宫不仅体积增大，还与膀胱和两侧输尿管解剖位置发生变化，术中注意避免副损伤[11]。

1.3 观察指标

观察并记录两组病例诊疗相关指标：平均手术时间、产后出血量、平均住院费用和平均住院日等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

觀察组手术时间、住院费用、住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组产后出血量相比差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

计划性手术来源于临床路径的概念，两者均为循证医学发展的产物，但又有所不同，临床路径指以时间为横轴、各种处置手段为纵轴制成的标准流程，主要用于提高医疗服务质量、减少医疗费用[12]。临床路径强调的是标准化住院流程和用药诊治流程，多用于诊断明确、病情发展变化缓慢的常见病与多发病[13]。胎盘植入合并前置胎盘患者常常因为出现阴道流血、腹痛或出现产兆就诊，属于产科的“急、危、重症”范畴，患者的病情发展常无法预料，如果采取临床路径方法，在诊治过程中易发生正性或负性变异而脱离路径[14]，导致事倍功半；而“计划性手术”是指在诊治过程中并不强调一步步的走完标准化流程，而是强调在短时间内集中调动各种医疗资源优先、并行、迅速地完成术前准备和各类严重并发症应对等重要工作，提高诊疗效率，减少临床医生的无用功[15]。

本研究总结了我院5年来收治的胎盘植入合并前置胎盘病例资料，通过比较计划性剖宫产术与常规手术相关指标，结果发现：观察组手术时间、住院费用和平均住院日均少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。分析原因，对照组仍采取管理普通产妇的管床医生模式和三级检诊制度的常规处置方法，在请示汇报、组织执行、联系协调方面常常顾此失彼，很多时间和精力都在做无用功，对疾病的诊治进展没有任何帮助。而计划性手术能够加强疾病诊疗的目的性和计划性，观察组所有胎盘植入合并前置胎盘患者入院接诊后由高年资的临床小组组长协调指挥，从病情评估、实施化验检查、多学科会诊、签署知情同意到围术期管理，调动现有医疗资源保证各项工作并行开展，且小组成员对各项工作进度互相提醒，避免重复劳动；计划性手术能够更加有序、高效的落实每一项工作，既分担了管床医生的压力，更多人按照统一指令和流程参与实施也降低了犯错和疏漏概率，同时减少了手术时间和平均住院日，降低了住院费用；患者与家属往往感觉自己病情得到重视，亦改善了就医体验，减少了纠纷发生的风险[16]。

胎盘植入合并前置胎盘发病率低，处理不当造成产妇出血过多或不良的母婴结局，很大程度上是因为临床医生对该病认识准备不足、处置不及时所致[17]。本研究总结：首先，应由经验丰富的超声诊断医师实施检查，对于病房待产者应动态监测胎盘植入发展变化情况，而产科临床医师应具备阅读和识别胎盘植入MR影像并判断其分型的能力，产科医生应与辅助科室医生共同完成该病的诊断与分型[18]，进行诊疗决策，文献报道多学科管理可以减少产后出血量和手术并发症，改善母儿结局[19]。其次，本研究中子宫切除手术均由经验丰富的妇科手术医师完成；术中麻醉科医生配合亦十分重要，本研究采取硬膜外麻醉施术，术中取出新生儿后转气管插管全身麻醉，保证手术进行；行子宫切除手术者采取纵切口和子宫体部剖宫产术式以确保最短时间内取出胎儿[20]。第三，门急诊医生应对胎盘植入的诊治有整体把握，通过具体病例的学习对常见的并发症、预后和转归有理性认识。在日常工作时应注意积累，并制订胎盘植入合并前置胎盘类似的急危重症的“个体化”诊治流程，增强全体人员的疾病诊治意识和风险防范意识[21]。最后，由于胎盘植入合并前置胎盘为罕见病，本研究纳入研究对象数量有限，且为单中心研究，尚需多中心大样本的研究进一步验证上述结果，存在一定局限性。

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（收稿日期：2017-11-01 本文编辑：任 念）