急性上消化道出血诊断分析与治疗

2022-05-05 18:05:02 | 浏览次数：

摘要目的：探讨急性上消化道出血的诊断与治疗新进展。方法：通过分析急性上消化道出血的病因，寻求诊治新方法。结果：新治疗方案简便易行，疗效明显。结论：在抢救急性上消化道出血病人时，应根据不同情况，及时采用新治疗方案，以降低死亡率。

关键词上消化道出血诊断与治疗效果

中图分类号：R573.2 文献标识码：A

引起急性上消化道出血的原因很多，大多为上消化道器质性病变，如炎症、机械损伤、血管畸形、肿瘤等，少数病例则是由于邻近器官病变累及所致，或全身性疾病的一种表现。以消化性溃疡、门静脉高压症所致的食管静脉曲张破裂及急性胃粘膜病变最为多见。上消化道出血的部位以十二指肠为多见，其次为胃、食管和吻合口。胆胰疾病引起的出血比较少见，见于胆道结石、胆道蛔虫症及胆管癌肿、胰腺癌、急性胰腺炎和胰腺脓肿破溃。此外，内镜检查和介入治疗均可引起出血。急性上消化道出血诊断主要依靠胃镜，明确出血部位、出血量、出血病因，判定是否为活动性出血或有再出血的可能是诊断的重要内容。

1急性上消化道出血的常见原因

1.1胃肠疾病

（1）消化性溃疡：是急性上消化道出血的最常见病因。发生于十二指肠溃疡者多于胃溃疡，而并发球后溃疡更为多见。

（2）食管胃底静脉曲张破裂出血：是仅次于消化性溃疡的第二位常见原因。但在肝炎、肝硬化高发区，它所致的出血往往比消化性溃疡更为常见。

（3）门脉高压性胃病：是由于门静脉高压患者胃血流量增高 1 倍，胃血管血流动力学改变，粘膜出现大量动静脉短路，使胃粘膜血流量显著减少，胃粘膜淤血而偏暗红色，呈波纹状隆起，并可发生灶性糜烂。

（4）急性胃粘膜病变：急性出血性糜烂性胃炎、急性胃溃疡、应激性溃疡等，近年来统称为急性胃粘膜病变。

（5）食管贲门粘膜撕裂症（ Mallory—Weiss 综合征）：是发生在食管下段和胃连接处的粘膜纵行裂伤，它引发的上消化道出血，一般可以自限止血，如果累及小动脉可引起大量出血。

（6）Dieulafoy 病：是一种先天性粘膜下血管畸形，又称为消化道粘膜下恒径小动脉破裂出血。

1.2胆道系统疾病

胆道出血多由于肝胆外伤、胆管肿瘤或严重胆管感染所致，欧美文献报道以外伤引起居多，而亚洲则以胆道结石和胆道感染所致为主。

1.3 其他

（1）消化道的血管异常。

（2）肿瘤：上消化道任何一个部位的肿瘤都可以导致上消化道出血。

（3）全身性疾病如败血症、重症感染、尿毒症等均可引起上消化道出血。

2 急性上消化道出血的诊断

2.1 部位及出血量

（1）出血部位：确定急性上消化道出血部位主要依靠内镜检查，极少数病例内镜不能发现出血来源。如内镜呈阴性结果，又无呕血症状，下消化道出血可能性大，需进一步作其他项目检查。

（2）出血量：出血量不同，伴随血容量不足引起全身反应亦不相同。根据呕血和黑便的量，包括胃内血液经胃管等引流出的量，对判定出血量有一定的作用，但最有价值的是观察是否有血容量不足的表现。出血量小于400mL时，可无临床症状。出血后的脉搏变化对判定出血量很有作用，脉搏的变化常出现在血压下降之前。但应注意大量出血，有时因迷走神经反射性减慢心率可引起心动过缓，血压丧失接近全血容量的 40%可出现休克，患者表现烦躁不安、皮肤苍白，低血压和脉搏细数等症状。

（3）临床上对活动性出血、出血停止和再出血的判定：反复呕吐或频繁排黑便说明有活动性出血，临床医师观察排黑便的情况，对判定是否有活动性出血很有价值。出血量减少后，黑便次数和量亦减少，排便间隔时间延长，黑便由稀转干。经胃管或三腔二囊管监测出血情况，用几千毫升冰水冲洗后，液体仍呈鲜红色或颜色变浅后又呈鲜红色，提示活动性出血。冰水冲洗后，引流液呈色泽发暗的血性液表示出血已基本停止，引流液颜色越来越浅或无色说明出血停止。

2.2 病因诊断方法

2.2.1 内镜检查

急性上消化道出血胃镜检查方法安全简单，并发症 1%，死亡率 0.1%。

（1）禁忌症：病人不能合作或怀疑脏器穿孔；相对禁忌症为严重心肺功能不全。

（2）胃镜检查时机的选择：主要根据疾病的严重程度和临床上判定出血的原因是否正确而定。日本近年来提出：预测接受治疗的病人的全身状态有可能会恶化，通过内镜检查或内镜止血治疗能改善病人状态时，迅速（6h内）进行胃镜检查，称急诊胃镜。对失血性休克的病人应在补充血容量、生命体征平稳后行急诊胃镜。上消化道出血绝大多数通过胃镜可明确出血原因。

2.2.2 其他检查方法

消化道出血中约有5%的病人出血原因不明，对急性上消化道出血内镜检查不能确定病因的，应选择以下几种检查方法：

（1）放射性同位素扫描：消化道出血时，通过核素99mTc 标记红细胞扫描方法，可观察到血管内有放射性标记的血液渗至血管外，出血速度仅 0.5mL/min 即能诊断。主要是显示出血在腹部某个区域，不能判定确切的部位。

（2）腹部血管造影：通常用于原因不明的反复消化道出血，主要用于下消化道出血，对于急性上消化道出血病人，不能内镜检查，又不能明确病因，亦可行此项检查。

（3）对反复黑便急性上消化道出血内镜不能确定出血原因，选择性消化道钡餐透视，小肠气钡双重造影，胶囊内镜及小肠镜的检查等。

3急性上消化道出血的治疗

急性上消化道出血必须采取抢救措施：卧床休息，保持安静，平卧，将下肢抬高，保持呼吸道通畅；禁食，放置胃管，吸收胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物。加强护理，心电监护；补充血容量，同时根据出血病因不同，选择相应的药物止血。内镜直视下止血在急性上消化道出血治疗上显示出巨大优势，主要方法有：

（1）药物喷洒止血法：常用的药物有去甲肾上腺素冰盐水，孟氏液或凝血酶，中草药制剂如五倍子等。

（2）内镜下注射止血法：目前常用的有无水酒精、高渗盐水、组织粘合剂等。

（3）电凝微波及激光治疗，对于小的点片状出血，在药物喷洒治疗的同时，采用电凝或微波治疗，效果较好。

（4）内镜止血夹，常用于胃粘膜血管畸形、胃粘膜恒径小动脉的出血及憩肉摘除后的血管性出血。

（5）内镜下食管静脉曲张套扎术，主要用于食管静脉曲张破裂。