急性阑尾炎误诊\漏诊分析

[摘要] 目的:探讨急性阑尾炎临床误诊、漏诊原因,制定有效的临床预防措施,降低误诊、漏诊率。方法:对本院2005年2月～2009年2月收治的疑似急性阑尾炎患者684例进行总结分析,后经治疗确诊为其他疾病患者31例,对误诊原因进行分析比较,查明原因。结果:本组误诊31例患者均实施了相应手术和治疗,全部治愈出院,无并发症发生及死亡患者。结论:应提高对年轻和老年患者的警惕性,加强对育龄妇女的观察和诊断,减少不必要的手术。

[关键词] 急性阑尾炎;误诊分析;漏诊分析

[中图分类号] R656.8 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-129-02

急性阑尾炎是最常见的外科疾病,在各种急腹症发病率中排名第1位[1]。一般临床表现为转移性右下腹痛及麦氏点压痛、反跳痛,但是急性阑尾炎的病情常常变化多端。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛或钝痛,持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎;持续剧痛波及中下腹或两侧下腹,常为阑尾坏疽穿孔的征象[2];对于阑尾坏疽穿孔,神经末梢失去感受和传导功能,或因腔内压力骤减,腹痛反而有所缓解,但这种疼痛缓解的现象是暂时的,且其他伴随的症状和体征并未改善,甚至有所加剧。而临床医生可能会被假象误导,从而可能贻误病情。所以阑尾炎的诊断必须得到临床重视。本文对急性阑尾炎误诊进行临床分析,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2005年2月~2009年2月收治的疑似急性阑尾炎患者684例,后经治疗确诊为其他疾病患者31例,其中,男性14例,女性17例,最小7岁,最大79岁,平均(34.5±3.6)岁。病程最短1 d,最长10 d,平均(3.2±1.3) d。临床表现:腹痛、恶心、呕吐19例,发热30例,血液检查白细胞升高30例,中性粒细胞升高29例。本组17例女性中,妇科疾病11例,其中,误诊为盆腔炎6例,右侧子宫内膜异位2例,右侧宫外孕2例,右侧黄体破裂1例;其他误诊为右泌尿系结石2例,胃肠炎2例,胰腺炎1例,胆囊炎1例。男性14例中,误诊为急性胃肠炎3例,右泌尿系结石2例,盲肠癌2例,患者Meckel憩室炎1例,上消化道穿孔2例,肠梗阻2例,胰腺炎1例,胆囊炎1例。

1.2方法

术中即刻发现为误诊后施行了相应的手术26例,其中胆囊切除术11例、溃疡病穿孔修补术2例、胃大部切除术1例、回肠末端合并盲肠切除术3例、右半结肠切除术1例、妇科手术7例。

2 结果

本组均治愈出院,无近期并发症发生,无死亡患者。因随访资料不全,故无法统计远期术后情况。

3 讨论

3.1 误诊分析

急性阑尾炎是最常见的急腹症。发病情况粗略估计占正常人群的千分之一,占医院全部住院患者的百分之一,占普通外科住院患者的1/10。急性阑尾炎症状多数较明显,易诊断,但是临床误诊率一直很高[3]。笔者通过对31例误诊患者进行临床分析后认为误诊原因有以下情况

3.1.1 临床症状不典型①临床症状误导:一般来说,急性阑尾炎有典型的转移性右下腹疼痛或右下腹有固定性压痛及反跳痛,同时,伴有发热及胃肠道症状,血白细胞数增高等症状,本组有患者发病后一直无发热现象,在吃不洁食物后即有消化道症状,同时伴有腹痛,而腹泻后腹痛明显减轻 ,误诊为急性胃肠炎。②阑尾位置异常:临床上如高位阑尾炎易与急性胆囊炎相混淆,后位阑尾炎腹部体征较轻,盆腔位阑尾炎可出现腹泻症状;或者由于阑尾炎发病情况特殊,如阑尾突被异物堵塞或发生扭转,腹痛一开始就位于右下腹,无明显转移过程,且为阵发性,腹部体征不明显,易误诊为泌尿系结石或肠痉挛。③患者个体因素:患者的神经类型和疼痛阈以及胃肠道反应各有不同,老年人反应差,症状和体征常不能反映急性阑尾炎的实际严重程度;小儿阑尾相对体积大,就诊较晚,病史也难以询问清楚;孕妇的阑尾向上、向外或向后移位,又有子宫增大,腹部体检也与一般人不同。

3.12 过分依赖实验室检查急性阑尾炎,尤其是急性化脓性阑尾炎,体温一般达 39℃左右,血常规WBC(15.0～ 20.0)×109/L,N0.90以上,但是有些患者从发病至手术前体温一直在正常范围,血常规在正常范围,造成实验性误诊[4]。笔者认为,入院后由于医生使用先进诊断技术对患者进行其他部位的检查以排除或明确诊断常导致误诊患者导致病情延误并产生严重后果。

3.13 临床医生经验不足,鉴别诊断掌握不清一些其他急腹症表现类似急性阑尾炎[5],如回肠末端憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎,以及某些妇科疾患如急性附件炎、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿扭转等。较小的溃疡病穿孔,穿孔很快封闭,少量十二指肠内容物流至右下腹部,也可以表现为转移性右下腹痛,而上腹部压痛不明显。有些内科疾患如急性胃肠炎、肠蛔虫症,腹型紫癜等也有类似急性阑尾炎的临床表现。

3.2 急性阑尾炎常见鉴别疾病

急性胃肠炎:有食物不洁史,有恶心、呕吐、腹泻三联征,无固定压痛点;溃疡病急性穿孔:有溃疡病史,突然发生的剧烈腹痛,压痛以上腹部最显著,腹肌板样强直,X线片见膈下游离气体;急性胆囊炎:多有反复发作史,腹痛及压痛以右上腹明显,Murphy征、Boas征阳性,超声检查有阳性发现;肠梗阻:痛(腹痛)、吐(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止排便、排气)+液平(腹部X线片见肠管液平面);泌尿系结石:放射性腹痛,腰背部叩击痛,肉眼或镜下血尿,超声检查有阳性发现;急性胰腺炎:上腹部腰带位疼痛,压痛以上腹部最明显,血、尿淀粉酶升高,影像学检查有阳性发现;妇产科急症:女性阑尾炎患者要请妇产科会诊,并询问月经史。

[参考文献]

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1142-1156.

[2]张启瑜,钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:401-429.

[3]杨春明.现代急诊外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:637-647.

[4]王继良,张运气,薛芝兰,等.其他疾病误诊为急性阑尾炎14例分析[J].临床误诊误治,2006,19(7):24.

[5]周广伟.异位阑尾炎的诊治体会[J].中国医药导报,2007,4(36):160.

(收稿日期:2009-12-31)