1例新生儿肺隔离症围手术期的护理

2022-05-06 09:15:02 | 浏览次数：

【摘要】报告1例以左侧胸腔积液及肺炎为首发表现的新生儿肺隔离症围手术期的护理。本例患儿是肺隔离症患儿，早产低出生体重儿，营养状况差，以肺炎和胸腔积液为主要表现的肺隔离症，在为患儿进行营养支持、对症治疗的基础上，保持呼吸道的通畅、进行有效的胸腔闭式引流，稳定呼吸、循环功能，选择手术的最佳时机，术后继续做好呼吸道的护理，并发症尤其是出血的观察护理，维持内环境的稳定至关重要。

【关键词】新生儿；肺隔离症；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0363-01

肺隔离症是肺的先天性畸形之一，是以血管异常为基础的胚胎发育缺陷，其主要病变是病肺有来自体循环的血管供应，临床比较少见，分叶内型和叶外型[1]。叶内型肺隔离症（ILS）指某一肺段包裹于正常胸膜内，但不与气管支气管树相通，并接受体循环供血[2]。叶外型（ELS）指某一肺段组织具有独立的胸膜包裹，在解剖结构和生理上与正常肺完全隔开，是一种确切的先天性病变[2]。本病发病率低，在所有肺部畸形中的发病率为0.15%-6.4%，误诊率高，诊断需根据患儿临床四大特征；1）反复发作肺部感染（易局限于某部位特别是在左下肺）；2）发热、咳嗽、咳痰甚至咯血；3）胸部X线片示肺下叶、尤其是左肺下叶囊肿样或团块状或不规则阴影；4）充分的抗感染治疗后肺下部阴影固定不吸收。具备上述临床表现可疑似肺隔离症，并根据不同条件采用B超、CT、主动脉造影或MRI中的1～2项检查找出肺隔离症的供血动脉可确诊[3]。肺隔离症一经确诊，即使病人无任何症状，也需要行手术治疗，手术方式选择：叶内型原则上作肺叶切除，叶外型作隔离肺单纯切除[4]。我院NICU2012年10月收治了1例以胸腔积液为主要表现的新生儿肺隔离症，经45天精心治疗护理，病人治愈出院。因肺隔离症在新生儿及婴儿期出现症状极少，以胸腔积液为主要表现的更是罕见报道，本例患儿在外院住院22天，本院住院第8天才确诊肺隔离症，手术后治愈出院，6月龄门诊随访正常。故介绍本例患儿的围手术期护理体会。

1 病例资料

患儿，男，22天，因“发现左侧胸腔积液22天”入院。患儿系G4P2孕30周“胎膜早破28小时”自然分娩，出生体重1600g，出生后1分钟Apgar评分2分，即予气管插管皮囊加压给氧，5分钟评分8分，因产前B超检查提示“胎儿左肺异常，心脏受压右移，左侧胸腔积液”出生后即入住省妇保新生儿病房。诊断“苍白窒息，左侧胸腔积液，呼吸窘迫综合症，室管膜下出血，肺炎，贫血”予以人工呼吸机支持，固尔苏气管内滴注，先后予“红霉素，凯福隆，万古霉素”抗感染，并多次胸腔穿刺抽液，患儿胸腔积液无明显好转，为求进一步诊治，于2012年10月5日转至本院，拟“新生儿胸腔积液”收住院。入院查体：体温36.3℃，心率152次/分，呼吸58次/分，血压49/36mmhg，体重1720克，身高42厘米，头围30.0厘米，胸围29.0厘米，胸廓畸形无，呼吸运动两侧对称，三凹征无，叩诊清音，呼吸音两侧减弱，啰音无，心律齐，心音正常，腹软不胀，肝脾未及肿大，肢端温，生理反射减弱。辅检：外院多次胸片提示：左侧大量胸腔积液；胸腔B超提示：左侧胸水。入院诊断：1、左侧胸腔积液；2、早产儿。入院后完善各项检查，胸片提示：左侧胸腔透亮度减低，考虑胸腔积液，伴有炎症可能，建议CT；胸水常规提示为漏出液，乳糜试验阴性，不支持乳糜胸；胸部B超：左侧胸腔积液，左侧胸腔内强回声区，实变的肺组织可能；胸部CT检查：肺炎伴左侧胸腔积液，左侧气胸；增强胸部CT检查：左下胸腔大片软组织密度影似有不规则少量轻度强化，并见从右膈顶水平降主动脉处发出一支血管进入该肿块。完善术前检查后全麻下经左胸后外侧切口行隔离肺切除术，术中进入左胸腔后有大量淡黄色液体引流出，见隔离肺位于左胸腔下侧，与正常左肺组织无连接，在根部于下肺韧带连接，分离下肺韧带，予7号丝线结扎一道，再予5-Oprolene缝合2道，切除隔离肺，手术顺利，术中无明显出血。住院期间患儿多次血常规，C反应蛋白高提示感染，两次痰培养提示肺炎克雷伯氏菌感染，血培养及PICC导管培养均阴性，多次胸片提示肺炎肺不张，左侧气胸；多次血气分析提示高碳酸血症，低钾及低钠血症，反复气管插管人工呼吸机（SIMV）模式辅助通气共14天，其他氧疗方式Blend鼻导管吸氧18天，面罩吸氧6天；胸腔闭式持续低负压吸引共15天，术前10天，术后5天。住院45天痊愈出院。出院体重3kg.

2 护理

2.1术前护理

2.1.1 呼吸道的护理：本例患儿为低体重新生儿，其气管、肺发育尚未成熟，已有肺炎，少量进食营养状况差，抵抗力低下，术后呼吸机辅助时间长等因素，易发生术后呼吸系统并发症，因此加强呼吸道管理至关重要。Q2h翻身、拍背，必要时雾化吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物。给予头高位，以免呕吐物及奶汁吸入致窒息及吸入性肺炎。机械通气时，则因新生儿气管狭小，易发生插管滑脱、扭曲或痰液堵塞，应妥善固定气管插管，及时吸痰，患儿烦躁时应用咪唑安定1～2ug/kg/min镇静。每班测量气管插管外露长度，及时发现导管移位，动态监测血气分析，及时调整呼吸机参数。吸入气温度尽可能接近37℃，湿度100%，保证管道的通畅，及时倾倒冷凝水。氧疗时Spo2高报设置95%，及时调整吸氧浓度，避免氧中毒，本例患儿ROP筛查未见异常。

2.1.2 胸腔闭式引流管的护理：严密观察引流液的颜色，性质，量，注意挤压引流管。方法：一手贴近胸壁，手心向上，食指、中指、无名指及小拇指并拢，将引流管置于这四个指头腹侧与大鱼际之间，另一手的拇指与食指在距前面一只手的小指远端4-5 cm处捏压阻断胸腔引流管，同时前面一只手冲击式的用力捏挤引流管，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝状或组织块冲击出引流管。确保引流管畅通，及时补充累积损失量，保证内环境的稳定。抽取胸水时严格无菌操作。

2.1.3 营养支持葡萄糖10～12g/kg/d、小儿氨基酸及中长链脂肪乳1g/kg/d开始，每天增加1g/kg/d直至最大量3.5g/kg/d、同时补充各种维生素、微量元素和电解质，间断补充血浆、白蛋白直至能顺利进食。TPN专人护理加强巡视，做好PICC导管的维护。每日晨称体重，描绘生长曲线，注意体重增长情况。肠内营养时注意重力喂养，确定胃管位置。

2.1.4 抗生素的应用根据病原学结果及临床表现应用抗生素，注意药物血药浓度及作用副作用。

2.1.5 完善术前检查如备血，出、凝血时间测定，青霉素及普鲁卡因皮试等。向家属简单介绍疾病知识，术后可能发生的并发症及预后，缓解其紧张、恐惧情绪。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理：术后反复气管插管人工呼吸机SIMV模式应用3次，共9天，同术前护理。按需吸痰，如听诊有啰音、通气机压力升高、血氧分压和血氧饱和度下降等再进行吸引，不视病情的常规吸痰，不但易损伤呼吸道粘膜，还会因呼吸道受到刺激使分泌物增多。后期勤翻身、拍背，必要时雾化吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物，促进肺复张。胸部物理治疗注意手法和力度，拍背可用手掌或2～4个手指轻拍或借助面罩轻拍，力度不能太大，稍有震动即可。

2.2.2 术后并发症的护理

密切观察生命体征：如心率、心律、血压、血氧饱和度、尿量等的变化，肺隔离症患者的病程长，合并感染，肺部炎症者多，术中分离粘连等操作创伤较一般开胸手术大，导致术后渗血量可能较多[5]，如发现异常情况需及时汇报医师综合处理，避免病情进展延误治疗时机。

2.2.2.1 出血的护理

本例隔离肺的血供来自降主动脉，压力极高，术中需分离动脉，并用血管吻合器夹闭血管，如血管裂开或因缝扎不紧，缝线脱落等都可以引起出血，所以重点在于出血的观察。出血多发生在术后48 h内，当每小时引流血性液体超过3ml/kg，连续3h，或引流量骤增，患者脉细速，心率增快，血压下降等失血性休克征象，表明胸腔内有较明显的出血，立即开胸止血。

2.2.2.2 食管胸腔瘘

此类情况较少见。但一旦发生则预后较差，其原因之一是手术损伤食管，之二是潜在支气管食管瘘术中未发现，残端未处理，一旦出现应充分引流，必要时再次开胸处理。

2.2.2.3 维持内环境的稳定：

婴幼儿特别是新生儿常伴有其他畸形及肺发育不良，术后易发生水、电解质、酸碱平衡失调及肺部和全身感染。本例患儿多次血气分析提示高碳酸血症，低钾及低钠血症，应及时处理，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，调整呼吸机参数，静脉补钾补钠。及时复查血气，维持内环境的稳定。

2.2.3 疼痛的护理：由于手术范围大，创伤重，术中难免损伤胸壁血管、神经、肌肉，术后24～48h疼痛较剧烈，应抚摸患儿身体部位及音乐疗法等，分散其注意力，必要时给予杜冷丁1mg/kg/min。

2.2.4 体位：术后平卧，头偏向一侧，待麻醉清醒、血压平稳后给予头高位，利于引流及肺的扩张。术后1-3天尽量不采用患侧卧位，取半卧位和健侧卧位交替，增加患者的舒适度，促进身体恢复，防止并发症的发生[6]

2.2.5基础护理：口腔、脐部、眼部及皮肤的护理，保持皮肤清洁干燥。

3 出院指导

嘱其合理喂养，注意保暖预防感冒，少去或不去商场等公共场所。停止换药2d后才可以洗浴，防止伤口感染。如有肺炎等不适症状及时就诊。

小结：本例患儿是低出生体重儿，营养状况差，以肺炎和胸腔积液为主要表现的肺隔离症，术前做好对症、支持治疗，做好呼吸道护理及胸腔闭式引流护理至关重要。术后护理的重点是术后出血的观察，做好呼吸道的护理促进肺复张，增强肺功能贮备，维持内环境的稳定。

参考文献

[1] 顾恺时主编.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1985：534-536