骶尾部皮样囊肿误诊为高位肛瘘1,例

[摘要] 目的 提高对骶尾部皮样囊肿的认识，探讨最佳诊治方法，避免临床上误诊、漏诊。 方法 通过1例误诊为肛周脓肿的病例从病史、病程描述、诊断、辅助检查、治疗来阐述它的诊治过程，并对及易误诊的原因分析，总结诊治经验。 结果 该患者经细心查体和辅助检查行手术治疗，术后经消炎、换药，恢复良好，2周后痊愈出院。 结论 骶尾部皮样囊肿早期多无症状，一般病程长，进展缓慢，故不易诊断。发病部位和临床表现与肛周脓肿极为相似，诊治时注意与肛周疾病相鉴别，通过病史及临床表现进行综合分析可避免误诊误治。以手术治疗为主，需细心将囊肿包膜完整剥离，防止复发。

[关键词] 骶尾部；皮样囊肿；误诊；高位肛瘘

[中图分类号] R739.9 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）08-171-02

骶尾部肿瘤以小儿先天性畸胎瘤多见，成人则多为皮样囊肿，又称之为肛门后囊肿、尾部囊肿、骶骨囊肿及浅毛性囊肿。一般生长缓慢，病程较长。典型的皮样囊肿有很厚的壁，纤维囊内是鳞状上皮组织，在这些鳞状上皮组织里可以看到各种皮肤附属物，如小汗腺、皮脂腺等，囊里充满干酪样的碎屑，偶尔里面还有牙齿和头发。穿刺可抽出浑浊的酸臭白色液体，若为牛油样黄色液体，又称“油囊肿”。由于其发病部位和临床表现和肛周疾病极为相似，故骶尾部皮样囊肿容易误诊、漏诊，临床上患者常以高位肛瘘就诊。本研究通过1例极不典型的病例从病史、病程描述、诊断、辅助检查、手术治疗来阐述它的诊治过程及易误诊的原因分析，以提高对骶尾部皮样囊肿的认识，避免漏诊、误诊误治，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，46岁。2013年1月9日以肛门反复流脓血半年入院。患者于2010年在外院行外痔切除术；2011年12月及2012年1月分别行肛周脓肿切开引流术及复杂性肛瘘手术。查体：截石位7点距肛缘6 cm左右有一溃口，有血分泌物流出，外口及肛周无明显压痛。肛管括约肌正常，肛缘后正中到齿状线可见手术瘢痕存在，无明显压痛；耻骨直肠肌后正中处，有凹陷硬结，压痛明显。肛门镜检查：直肠黏膜充血，母痔区不明显，齿状线后正中处可见手术瘢痕。肛内超声：于肛门后正中尾骨尖处可见窦道，长约5.0 cm，与引流管相通。其一腔隙呈液性暗区，约3.2 cm×1.8 cm×2.0 cm，边界不规则，其内透声尚可，CDFI：其内未见血流信号，提示：肛周脓性窦道。碘佛醇窦道造影：经右侧臀部窦道注入造影碘佛醇50 mL，造影剂向上下呈管状充盈，边缘毛糙，宽约2.5 cm，上端分叉，未见余肠道相通，提示：右侧臀部窦道，给予手术治疗。患者取右侧卧位，全麻醉成功后，常规消毒铺巾。以纱布塞入直肠内，从7点外口加压注入20 mL美兰溶液，取出肛内纱布未见染色，说明与直肠内不相通。梭形切开外口，用组织钳提起，沿外口向上切至肛缘外括约肌浅部，提起外口，电刀切除窦道至正常组织；使用刮齿清除窦道管壁的坏死组织，可见有表皮薄膜，切除表皮薄膜送至病检，继续向后正中分离窦道，指诊探及已经越过后正中到对侧。延长切口到后正中对侧长约10 cm左右。弯钳可探及左前下窦道、左后窦道。左后窦道向下探入又发现横向窦道且与左前下窦道相通，呈三角形。将横向窦道切除，切除表皮样物质及瘢痕。手术中可见黄油、豆腐渣样物质非常典型，刮除豆腐渣样、黄油样物质、切除表皮样物质送病检。电刀将窦道底部烧灼清除。探查无出血、无隐窝、无表皮样组织，切口组织暴露完整通畅，底部组织新鲜。于切口底部放置胶管引流，皮肤缝合一针固定。放置纱布压迫切口，术毕。术中麻醉好，出血大约50 mL，患者生命体征平稳，安返病房。术后给予头孢呋辛1.5 g，2次/d及左氧氟沙星液0.6 g，1次/d，静滴，1周后停用抗生素。每天1次甲硝唑液冲洗换药，2周后痊愈出院。

2 讨论

2.1 治疗

皮样囊肿是一种错构瘤，是由于胚胎期偏离原位的皮肤细胞原基而发生的先天性囊肿，囊壁除表皮细胞外，还可包含有毛囊、汗腺等，囊腔内含有脱落的上皮细胞，皮脂腺等粥样分泌物。皮样囊肿居于皮下组织中，故与表层皮肤无粘连，其基部则常与深组织有粘连，不易推动，还可能和下方的骨膜组织有粘连[1]。骶尾部的皮样囊肿比较少见。该病早期多无症状，故不易诊断。一般病程长，进展缓慢，当肿瘤增大明显并侵及或压迫肛门括约肌和直肠时，可表现为肛周、会阴部的坠胀感或隐痛或肛周瘘道，然而由于这些症状类似肛周疾病表现，故往往被误诊为肛周疾病[2]。大多数情况下，表皮样囊肿行摘除术治疗[3-4]，将囊肿完整摘除。术中须细心剥离，防止破裂，否则，如有囊壁残留，易于复发。因手术创面大，应尽量避免损伤神经，彻底止血，创腔皮下应予以间断缝合，避免术后死腔形成，可以应用引流，以防渗出物积聚，同时配合使用抗生素，防止切口感染。囊肿体积较大、摘除后局部出现凹陷或有骨质缺损者，应同时行软组织移植充填或骨移植术修复，以保持正常形态。若肿瘤与周围组织粘连紧密，也不必勉强全切，为防止术后肿瘤复发，可用局部低强度电凝，也可用40%福尔马林[5]或碘伏[6]棉片贴敷于肿瘤囊壁内数分钟，以期破坏上皮结构，使残留囊壁不再复发。

2.2 易误诊的原因分析

骶尾部囊肿常位于骶骨前直肠后，无感染时常无症状。若感染脓液从骶尾部流出造成窦道和外口，但无内口与直肠相通，而出现发热、局部红肿疼痛等症状。此患者以反复发热2年余后肛周脓肿出现，行肛周脓肿手术时，因为是局麻下完成手术，不易探查周围间隙，而使后正中高位的畸胎瘤感染源未被发现；最重要的是手术者对骶尾部畸胎瘤非典型症状认识不足；当患者半年后复发时，经过认真查体，探针探查与直肠不相通，从肛内探查原内口愈合好，做MRI检查初步明确高位窦道的存在；腔内B超和碘伏醇造影检查，明确了与直肠不相通和高位窦道的诊断；后正中耻骨直肠肌处凹陷明显，压痛明显，分析是高位内口所在。之前肛瘘手术切开齿状线处内口也非常明确，综合分析是有2处内口，遗留一内口或支管存在而复发。从第一次手术至最后一次手术，反复发作病程达3年余。术后病检光镜所见：送检组织均为炎性坏死组织和肉芽肿组织，内见大量的炎症细胞核多核巨细胞，少数区域见有少许纤维囊壁样组织，未见内衬上皮。诊断：（骶尾部）病变符合“单纯性囊肿伴炎症肉芽肿改变”。原因是骶尾部皮样囊肿感染是所有症状的源头，故术中可见坏死组织较多，但囊肿包膜完整。由于该患者体质好，抵抗力强，反复感染2年，多处就医均诊断为高位肛瘘；与骶尾部畸胎瘤的典型特征很不符合，很容易漏、误诊[7]。

总之，通常直肠指诊是诊断本病最简单有效的方法，绝大多数均可直接触及，治疗时要详细询问病史，多观察，细查体，不盲目做手术。特别对反复发作病史比较长的肛周脓肿、久治不愈的高位肛瘘或复杂性肛瘘患者，要完善辅助检查，如瘘管造影、磁共振、CT、直肠腔内B超等，综合分析后再决定治疗方案。另外对肛周或直肠周围有“无明显肿胀疼痛的包块”，在排除肛门直肠周围脓肿的同时，把骶尾部畸胎瘤作为常规鉴别诊断予以排除。

[参考文献]

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[6] 罗新名，刘正义，高玉松，等.椎管内表皮样囊肿7例分析[J].中国临床神经外科学杂志，2002，7（30）：153.

[7] 孙小君.肛旁表皮样囊肿误诊一例[J].临床误诊误治，2009，22（1）：90.

（收稿日期：2013-03-22）