大面积脑梗死的观察与护理

[摘要] 目的：探讨急性大面积脑梗死的护理措施，总结护理经验。方法：对16例大面积脑梗死患者采取系统的全面的护理措施。结果：对急性大面积脑梗死患者采用综合的护理措施，死亡4例，存活12例。结论：对大面积脑梗死患者采取严密观察病情变化，加强基础护理、康复护理、并发症防治，对提高患者抢救成功率、降低病死率、减少并发症有重要作用。

[关键词] 大面积脑梗死；护理；观察；经验

[中图分类号] R743.33 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（b）-107-02

大面积脑梗死是指由于各种原因引起大脑主干动脉持续痉挛或闭塞而致供血区的脑组织缺氧，产生广泛坏死、水肿[1]，梗死灶面积＞20 cm，临床预后差，占全部脑梗死的15%～20%，起病急，进展快，致死率及致残率高[2]。本院2008年2月～2010年10月共收治16例大面积脑梗死患者，现将观察与护理体会报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者中，男性12例，女性4例，年龄50～82岁，平均66岁，既往有高血压8例，糖尿病6例，冠心病3例，脑卒中病史2例，全部患者在发病后2～48 h给予头颅CT、MRI检查，显示大面积梗死病灶。临床表现为意识障碍，肢体及言语障碍，颅内高压症状，全部患者均采用溶栓，抗凝，改善循环，神经保护及对症支持治疗，其中2例转往外科去骨瓣减压治疗。

1.2方法

对16例大面积脑梗死患者采取系统、全面的护理措施。

2结果

本组患者死亡4例，存活12例，均遗留神经功能缺失症状。

3观察与护理

3.1 病情观察与护理

大面积脑梗死患者病情进展快，迅速出现脑水肿、颅内高压，而死因主要是脑疝形成，护理上严密观察病情变化，及时发现及时处理对预后至关重要。本组患者均行24 h心电监护及血氧饱和度监测，每15～30分钟观察记录神志及瞳孔和生命体征变化，同时密切观察神经症状体征。患者突然出现意识障碍加深，头痛呕吐，双侧瞳孔不等大等脑疝前驱症状，要迅速报告医生采取脱水降颅压措施，及时调整药物及速度。对急性期血压不可降至过低，应维持在发病前稍高水平，以免血压过低致脑血流量不足，使脑梗死加重。注意观察呼吸频率及节律，观察血氧饱和度不可低于90%，及时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，本组有2例行气管切开术，严格无菌技术操作，做好气管切开护理。本组患者全部每隔4 h测量体温，对＞38.5℃，采取药物及物理降温措施。由于大面积脑梗死患者易发生肝肾功能及电解质紊乱，定时采集血标本，观察检验是否异常，遵医嘱调整用药、输液量及速度，记录24 h出入量。高血糖可使病情迅速恶化，本组6例糖尿病患者入院后，给予空腹及餐后血糖化验，遵医嘱调整胰岛素用量，严密监测血糖值变化。

3.2 基础护理

大面积脑梗死患者急性期绝对卧床，应加强基础护理，保证病房环境整洁安静，床单位平整干燥，设置床档防止坠床，减少意外伤害。头部抬高10°～30°，既可保证脑部血流灌注，又可减少食物反流致呛咳和误吸。加强营养支持，给予流质及半流质饮食，喂食速度易缓慢，对本组9例不能进食者，48 h后留置胃管以保证营养的摄入和水电解质平衡。注意管道长度，鼻饲液的温度，注入速度不可过快，以免呛咳。意识清楚者定时给予便器，意识障碍不能配合者留置导尿，注意观察尿量及颜色，做好管道护理及出入量记录。由于患者卧床及进食纤维素较少，肠蠕动减慢，易形成便秘，加重脑梗死病情，可用开塞露及0.9%NaCl溶液灌肠。大便失禁者每日温水清洗肛周，保持局部干燥。

3.3 康复护理

大面积脑梗死患者生命体征稳定48 h后，应早期从床上开始康复运动，给予肢体按摩，根据患肢肌力进行主动运动和被动运动，上肢做伸展运动，下肢做屈曲运动。语言障碍患者训练的重点是口、面、舌的运动，指导患者从单音练习、再由词到句，在为患者更换卧位时，应使用各种小棉垫及支具，保持患肢处于良肢位，可减少患肢异常模式的形成。

3.4 并发症的护理

3.4.1 吸入性和坠积性肺炎大面积脑梗死多为长期卧床、昏迷的患者，吞咽困难，抵抗力下降，易发生误吸、呛咳。在护理中应及时翻身叩背，鼓励患者咳嗽，清除口腔分泌物，对昏迷和无力咳嗽者应及时吸痰，保持呼吸道通畅。应少食多餐，喂食宜缓慢，床头抬高45°，留置胃管鼻饲者，每次鼻饲前均应检查胃管是否在胃内，注意管道的长度及鼻饲液的温度，加强口腔护理，本组患者鼻饲者9例，均每日给予口腔护理3次，其余患者给予2次。

3.4.2 泌尿系感染本组12例患者留置尿管，均加强管道护理及尿道口消毒，每周做尿培养，依据培养结果应用抗生素，观察尿液的颜色及尿量，如有混浊及沉淀异常，报告医生及时处理。本组有2例在留置尿管后，出现尿液混浊伴絮状物，加强补液及膀胱冲洗后症状缓解。更换患者卧位时应及时夹毕引流管，以防尿液逆流引起上行感染。未留置尿管者加强会阴部清洁，保持干燥。

3.4.3 下肢静脉血栓形成大面积脑梗死患者多昏迷卧床，肢体活动障碍，应经常观察肢体肿胀情况，早期加强肢体康复训练，如有异常及时行血管彩超检查。本组出现1例下肢血栓形成，立即给予抗凝及尿激酶溶栓治疗，患肢抬高，严密观察肢体肿胀及皮肤颜色、温度，记录患肢足背动脉搏动情况，经积极治疗和护理后好转。

3.4.4 压疮本组患者均存在肢体活动障碍，不能自行更换卧位，给予使用电动气垫床，配备各种小棉垫，设立翻身卡，每1～2小时更换卧位并摆放良肢位，按摩受压部位，及时更换床单被褥，保持清洁干燥无渣屑，16例患者均无压疮发生。

3.4.5 应激性溃疡大面积脑梗死患者易出现急性胃黏膜病导致上消化道出血，而应激性溃疡是最常见并发症之一，临床表现为呕吐咖啡样物或解柏油样便，胃液或大便潜血试验阳性[3]，护理上要严密观察患者呃逆，恶心，呕吐症状及血压情况，注意观察呕吐物的量和颜色。本组5例出现消化道出血，医嘱给予暂禁食，持续胃肠减压，护理上观察血压、尿量、脉搏、皮肤及甲床色泽，后症状缓解。

4 体会

大面积脑梗死通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹[4]，而急性大面积脑梗死病变十分凶险，病情变化极快，病死率高，治疗护理难度大，护士在整个治疗与护理过程中，必须提高责任心，以丰富的专科知识及技能进行预见性护理，要做到严密观察病情变化，加强基础护理、康复护理及并发症预防，对提高患者抢救成功率、降低病死率、减少并发症有重要作用。

[参考文献]

[1]黄如训,郭玉璞.脑卒中的分型、分期治疗方案[J].中华神经病学,2001,2(1):60-62.

[2]王涛,张志文,熊滨.大面积脑梗死并中枢性呼吸衰竭32例抢救临床分析[J].医学理论与实践,2003,16(8):908.

[3]于双弟,秦慧群.脑出血并发应激性溃疡的观察和护理[J].华夏医学,2007,20(2):365.

[4]贾建平,崔丽英,王伟.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:178.

（收稿日期：2011-03-03）