双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的临床观察

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[摘要] 目的 探讨利用双侧胸腔镜进行胸腺扩大切除手术的临床效果及其对患者生活质量的影响。 方法 选取2012年12月～2016年3月我院收治的重症肌无力患者（均为我科行胸腺扩大切除术者）为研究对象，共64例，随机分为观察组32例和对照组32例，其中观察组患者均行双侧胸腔镜胸腺扩大切除手术，对照组患者均行开放性手术，观察两组患者的治疗效果、生活质量评分以及手术的各项指标，并进行统计分析。 结果 观察组患者治疗有效率明显高于对照组（P<0.05）。观察组与对照组治疗前生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组均有明显改善，观察组患者改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组和对照组患者术后引流时间差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者手术时间明显短于对照组，术中出血量、术后肺部感染率、重症肌无力危象、住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力（MG）具有较好的临床效果，能够加快康复速度、缩短住院时间、减少术后肌无力危象发生率，综合提高患者生活质量，值得临床推广应用。

[关键词] 双侧胸腔镜；胸腺扩大切除手术；重症肌无力危象；生活质量

[中图分类号] R746.1；R655.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0049-03

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种病因不明的自身免疫性疾病，轻者表现为眼睑下垂、肢体无力，重者可有吞咽困难、构音障碍或呼吸困难[1]。合并胸腺增生或胸腺瘤的重症肌无力是胸腺扩大切除手术的适应证[2]。手术可使肌无力症状部分或完全缓解。一般正常成年其胸腺会萎缩并失去功能，但患有重症肌无力的患者约有80%其胸腺肿大或是患有胸腺瘤[3]。女性患者中较多属于胸腺肿大，但男性患者中胸腺肿大者与患有胸腺瘤者人数比例相当，约70%检出血液中有抗乙酰胆碱受体抗体。电视胸腔镜手术广泛用于治疗重症肌无力，术后面临的最大问题是较高的复发率[4]。本文选取2012年12月～2016年3月我院收治的重症肌无力患者（在我科行胸腺扩大切除术者）为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月～2016年3月我院收治的重症肌无力患者作为研究对象，所有患者术前均行乙酰胆碱受体抗体测定、肌电图检测、新斯的明实验，均为我科行胸腺扩大切除术者，共64例，随机分为观察组32例和对照组32例，观察组男15例，女17例；年龄23～43岁，平均（31.7±3.5）岁；病程2个月～6年，平均（34.2±3.9）个月。对照组男16例，女16例；年龄22～42岁，平均（32.5±3.2）岁；病程3个月～6年，平均（36.2±3.3）个月。两组患者在年龄、性别及病程方面没有明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

（1）观察组患者行双侧胸腔镜胸腺扩大切除手术，基本手术步骤：①先从左侧胸腔手术，胸腔镜下探查胸腺。②以左膈神经前沿为界，超声刀从胸腺下极切开纵隔胸膜，完全显露胸腺左叶，同时切除心膈角脂肪。③更换体位从右侧胸腔镜手术，以右膈神经为界上至胸腺上极，下至心膈角，用分离钳和超声刀紧贴胸骨后和心包表面向上剥离胸腺右叶，直达左无名静脉水平，同时切除右心膈角脂肪，将完整切除的胸腺组织及清除左、右心膈角的脂肪组织装入标本袋，从胸壁切口取出。④放置引流管，缝闭切口。（2）对照组患者均行开放性手术方式。患者平卧位，全身麻醉，经口气管插管，肩下垫枕，常规消毒铺巾，将皮肤向头侧和脚侧充分牵拉暴露胸骨，在胸骨上切迹处或在剑突处将胸骨向上提起，然后用锯将胸骨正中劈开，充分显露颈部和胸腺下部。胸骨后置多孔引流管一根，如纵隔胸膜已破或大量脂肪组织需清扫时不能保留纵隔胸膜（多在右侧），可与右胸7、8肋间置胸腔闭式引流管一根，不需放置胸骨后纵隔引流管。

1.3评价指标

观察两组患者的治疗效果、生活质量评分以及手术的各项指标，并进行统计分析。其中手术的各项指标主要包括手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后肺部感染率和住院时间等。生活质量评价采用QLQ评价标准[5]。其中QLQ评价包括躯体、角色、认知、情绪、社会、总生活质量等6 项，通过调查统计数据，使所有单项的得分 0～100分，得分越高表示患者的生活质量越好。疗效评价标准：完全缓解：患者不用药物无症状或残留轻微症状，胜任日常工作和生活；部分缓解：症状较术前改善；稳定：术后症状无改善、服用药物剂量与术前相同；恶化：药物用量增加或症状恶化，或二者兼有，死亡。有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。

1.4统计学处理

采用统计学软件SPSS 20.0对收集的双侧胸腔镜进行胸腺扩大切除手术治疗的效果相关数据进行整理与统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组的有效率为93.75%，明显高于对照组的78.13%，观察组患者治疗有效率明显高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者生活质量评分比较

两组患者治疗前生活质量评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组均有明显改善，观察组患者改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者手术指标比较

观察组和对照组患者术后引流时间差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者手术时间明显短于对照组，术中出血量、术后肺部感染率和住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后重症肌无力危象发生率3.13%，对照组发生率15.63%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

重症肌无力症的主要特征为：当持续运动时，骨骼肌肌肉会产生渐进性的无力及疲乏的症状[6，8]。肌肉无力的症状主要是因为与肌肉神经传导相关的乙酰胆碱受体被自体抗体所阻断造成，故患者血清中乙酰胆碱受体自体抗体的出现是重要的诊断指标。此外在85%的重症肌无力的患者胸腺组织会产生组织增生或肿瘤的变化[9，10]。

从基因表达芯片分析来探讨重症肌无力症患者胸腺组织变化（胸腺组织增生及胸腺瘤）的致病机制。与免疫反应相关的基因，在胸腺组织增生中有较高表现量；而与细胞转移或是细胞吸附相关的基因，则在胸腺瘤组织有较高表现量。

重症肌无力为一自体免疫疾病，主要症状为眼肌或全身性肌肉无力。分析发病年龄与胸腺状态发现晚发病的患者且有胸腺瘤者增多[11]。早发病的患者有较多比例属于血液中检测出抗乙酰胆碱受体抗体。临床症状越严重者的患者患有胸腺瘤的比例越高。临床症状越严重者血液中检测出抗乙酰胆碱受体抗体的比例明显增加。如果以不同的发病年龄高峰进行分析可以发现男性在发病年龄介于20～50 岁，胸腺肿大者与患有胸腺瘤者比例相当，但大于50岁者则几乎是患有胸腺瘤者；女性则是在发病年龄大于40岁，为胸腺肿大者与患有胸腺瘤者比例相当[12-15]。而就临床分类上，虽然有些等位基因型的增减与患者有关，但表现抗原的过程大多为蛋白质交互作用，与T细胞的筛选过程有关。如果能搭配观察细胞激素与细胞激素受体基因是否发生变异，或许有机会得以了解表现抗原过程中出现何种问题[16]。再者，过往研究也发现肌无力症患者也可能有乙酰胆碱受体基因的突变，如果有机会也可进行表现于神经肌肉交接处的基因突变检测。如果能以基因芯片大规模扫描患者基因体的单一核酸多态性，也是发现未知与肌无力症相关基因的好方法[17]。

手术治疗在重症肌无力的应用已是神经内科和胸外科医师的共识，开放、胸腔镜、入径是一个值得探讨的问题。在进行双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗时由于胸腺组织较脆，在钳夹和牵拉过程中容易破碎断裂，其中以胸腺上极最容易断裂遗漏[18]。因而在操作及牵引时需轻柔，切忌粗暴。切除胸腺后，要仔细检查标本是否完整[19]。对于伴有重症肌无力的患者，为达到完全切除胸腺的目的，术中要仔细检查胸腺床，要清楚看到无名静脉汇入上腔静脉而血管表面无脂肪组织。术中要仔细辨认双侧膈神经，注意勿损伤，同时要清扫双侧心膈角脂肪组织。有时胸腺上极会有解剖变异，会伸到无名静脉后方，故手术要仔细鉴别和解剖[20]。严密术后监护极为重要，重症肌无力胸腔镜胸腺切除术后患者虽具创伤小的优点，但麻醉和胸内切除范围较大时仍会诱发重症肌无力危象。

本组资料显示，双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力（MG）具有较好的临床效果，能够加快康复速度、缩短住院时间、减少肌无力危象的发生，综合提高患者生活质量，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-06-30）